心血管疾病是严重威胁人类生命健康的慢性疾病。高血压作为心血管疾病的危险因素,对心血管疾病的发生、死亡起了主要作用,特别在中国有超过半数的心血管疾病发病与高血压有关。当前,在我国农村地区高血压患病率高,知晓率低、服药率低、控制率低的现象严重。深入研究高血压与心血管疾病死亡风险的关系与疾病负担,分析农村地区高血压防控工作存在的问题与困难,对进一步完善当前的防控策略具有重要的现实意义。目的:本研究旨在通过对河南省唐河与湖南省凤凰两个农村项目点40岁及以上男性队列人群25年跟踪随访研究,深入探讨高血压、吸烟、饮酒、BMI等相关因素与农村40岁及以上男性人群心血管疾病死亡之间的关系,进一步分析高血压导致心血管疾病死亡的疾病负担,深入了解当前农村地区高血压防控现况,分析存在的问题与困难,并提出相应的干预措施建议,为今后评估、制定和完善高血压防控方案、相关卫生政策提供科学依据,对进一步提高我国人群健康水平有重要意义。方法:本研究主要运用定量研究与定性研究相结合的方法,应用前瞻性队列研究的理论方法与定性访谈进行现场调查、数据处理、资料分析,运用疾病负担的理论与方法对高血压引起CVD死亡的疾病负担进行评估,根据病因理论、阐释学理论、疾病三级预防理论提出防控高血压的对策与建议。以中国疾病预防控制中心(原中国预防医学科学院)与牛津大学合作联合开展的“影响中国成年男性行为与健康危险因素的前瞻性研究”项目队列为基础,从该项目的45个监测点中选取2个随访人口相对稳定、基线随访人口在10 000人以上的县,即河南省唐河县、湖南省凤凰县为研究地区,22 282名40岁及以上农村男性随访人群作为本次研究的对象;基线调查及随访开始时间1990-1991年,随访截止时间2016年12月31日。使用EpiData 3.2软件建立数据库,运用IBM SPSS 24.0和SAS 9.4统计软件对数据进行统计分析,结合资料类型,选择χ~2检验、t检验、F检验、Cox模型等分析方法来完成数据的分析处理,检验水准α=0.05,统计效力为90%。分类变量、构成比等资料的比较运用χ~2检验;连续性变量及总体均数的比较运用t检验、F检验;随访结局变量分析,包括单因素与多因素分析,均使用Cox模型。定性访谈资料的录入、整理、分析,运用NVivo 11.0软件。结果:队列人群随访截止2016年12月31日,有效随访22 282人,随访平均年限为19.1±8.7年。截止2016年12月31日,队列人群累计死亡10 828人,死亡率为48.6%,其中CVD死亡4 504例,占总死亡的41.6%。在CVD死亡中,IHD死亡1 279例,占28.4%;IS死亡1 201例,占26.7%;HS死亡1 317例,占29.2%;其它707例,占15.7%。基线调查显示,队列人群平均年龄为53.7±10.3岁,汉族人群占78.0%,农民占89.9%,在婚人群为79.1%,现在吸烟占73.5%,饮酒人群占30.3%;队列人群基线BMI值平均为21.4±2.2 kg/m~2;平均每人食盐摄入量为12.6±6.4克/天,唐河人群人均14.4±6.8克/天,明显高于凤凰人群10.3±5.1克/天的水平(t=51.452,P<0.001)。队列人群基线收缩压124.2±19.4 mmHg,舒张压为78.7±11.4 mmHg;正常血压占29.6%,正常高值为43.4%,高血压为26.9%;在高血压人群中,1级高血压(轻度)18.9%;2级高血压(中度)5.6%;3级高血压(重度)2.5%。唐河人群高血压患病率33.5%,明显高于凤凰人群(18.5%)的水平(χ~2=729.312,P<0.001)。队列人群CVD总死亡率为105.7/万人年,其中正常血压人群CVD死亡率为73.3/万人年,正常高值、高血压、ISH人群死亡率分别为91.6/万人年、173.9/万人年、163.5/万人年;1级、2级和3级高血压人群CVD死亡率分别为147.4/万人年、221.5/万人年和308.2/万人年,随着血压的升高,CVD死亡率呈逐步增高的趋势(P<0.05)。以正常血压为参照,正常高值、高血压、ISH人群CVD死亡风险的HR(95%CI)分别为1.26(1.16,1.36)、2.51(2.32,2.72)、2.37(2.12,2.65),差异均有统计学意义(P<0.05);1级、2级和3级高血压人群CVD死亡的HR(95%CI)分别是2.10(1.93,2.29)、3.30(2.94,3.69)和4.82(4.18,5.55)。调整了其它影响因素后,与正常血压相比,正常高值、1级、2级和3级高血压引起CVD死亡的HR(95%CI)分别为1.11(1.03,1.20)、1.36(1.24,1.48)、1.63(1.45,1.84)和2.13(1.84,2.47),均有统计学意义(P<0.05)。队列人群IHD总死亡率为30.0/万人年。其中,正常血压人群IHD死亡率21.6/万人年、正常高值人群25.7/万人年、高血压人群为49.0/万人年、ISH人群为47.8/万人年,均高于正常血压人群(P<0.05)。1级、2级和3级高血压人群的死亡率分别为45.9/万人年、56.9/万人年和59.1/万人年。以正常血压为参照,正常高值、高血压、ISH人群IHD死亡风险的HR(95%CI)分别为1.20(1.04,1.39)、2.47(2.14,2.86)、2.42(1.98,2.98),差异均有统计学意义(P<0.05);1级、2级和3级高血压人群IHD死亡的HR(95%CI)分别为2.27(1.94,2.65)、3.00(2.41,3.73)和3.34(2.44,4.56)。调整了其它因素后,以正常血压为参照,正常高值人群IHD死亡风险的HR(95%CI)为1.03(0.89,1.20),与正常血压人群差异无统计学意义(χ~2=0.179,P=0.673);1级高血压人群HR(95%CI)为1.31(1.12,1.55),差异有统计学意义(χ~2=10.809,P=0.001);2级高血压人群的HR(95%CI)为1.28(1.02,1.61),差异有统计学意义(χ~2=4.591,P=0.023);3级高血压人群HR(95%CI)为1.30(0.95,1.80),差异无统计学意义(χ~2=2.635,P=0.105)。队列人群IS总死亡率为28.2/万人年。其中,正常血压人群死亡率为19.5/万人年,正常高值、高血压、ISH人群死亡率分别为23.4/万人年、48.4/万人年、41.5/万人年,均明显高于正常血压人群(P<0.05)。1级、2级和3级高血压人群的死亡率分别为39.3/万人年、66.0/万人年和91.2/万人年。以正常血压为参照,正常高值、高血压、ISH人群IS死亡的HR(95%CI)分别为1.21(1.04,1.41)、2.65(2.28,3.08)、2.27(1.83,2.83),差异均有统计学意义(P<0.05)。1级、2级和3级高血压人群IS死亡的HR(95%CI)分别为2.12(1.79,2.51)、3.74(3.03,4.62)和5.44(4.18,7.08)。调整了其它因素后,以正常血压为参照,正常高值人群IS死亡的HR(95%CI)为1.05(0.90,1.23),差异无统计学意义(χ~2=0.408,P=0.523);1级、2级和3级高血压人群的HR(95%CI)分别为1.29(1.09,1.54)、1.73(1.38,2.15)和2.21(1.68,2.91),与正常血压的差异均有统计学意义(P<0.05)。队列人群HS总死亡率为30.9/万人年。其中,正常血压人群的死亡率为20.9/万人年,正常高值、高血压、ISH人群死亡率分别为28.3/万人年、48.7/万人年、42.5/万人年,均明显高于正常血压人群(P<0.05)。1级、2级和3级高血压人群的HS死亡率分别为40.9/万人年、58.4/万人年和98.9/万人年,呈逐步增高趋势。以正常血压为参照,正常高值、高血压、ISH人群HS死亡的HR(95%CI)分别为1.36(1.17,1.57)、2.43(2.10,2.82)、2.13(1.72,2.64),差异均有统计学意义(P<0.05)。1级、2级和3级高血压人群的HR(95%CI)分别为2.02(1.72,2.38)、2.99(2.40,3.72)和5.26(4.09,6.78)。调整了其它因素后,以正常血压为参照,正常高值、1级、2级和3级高血压人群HS死亡的HR(95%CI)分别为1.27(1.10,1.47)、1.60(1.35,1.90)、1.94(1.55,2.43)和3.03(2.33,3.94),差异均有统计学意义(P<0.05)。从疾病负担分析,由血压导致队列人群IHD、IS、HS的累计死亡人数分别为596.8人、735.1人、748.8人,PIF分别为46.7%、55.8%、62.4%。血压对IHD、IS、HS死亡的影响,随着年龄的不同,存在差异。从45岁开始上升,60-64岁血压导致三种心血管疾病死亡达到高峰,65岁以后开始逐步下降,75岁以后血压对三种疾病死亡的影响呈明显下降趋势。由血压导致队列人群IHD、IS、HS因早死而造成的YLL分别是12 852.9年、16 383.4年、14 441.9年,IHD、IS在60-64年龄组寿命损失最大,分别占该疾病YLL的17.6%、21.6%;HS在65-69年龄组的寿命损失最大,占该疾病总YLL的22.1%。吸烟、饮酒、BMI对CVD死亡有一定的影响。从不吸烟人群CVD死亡率99.5/万人年,现在吸烟CVD死亡率105.8/万人年,差异无统计学意义(χ~2=3.52,P=0.061);曾经吸烟CVD死亡率177.4/万人年,明显高于从不吸烟人群(χ~2=51.286,P<0.001)。以不吸烟人群为对照,曾经吸烟人群CVD死亡的风险是不吸烟人群的1.88倍,HR为1.88(95%CI,1.58,2.24),差异有统计学意义(χ~2=51.286,P<0.001);而现在吸烟人群的风险是不吸烟人群的1.07倍,HR为1.07(95%CI,0.997,1.15),差异无统计学意义(χ~2=3.520,P=0.061);调整其它因素后,与不吸烟人群相比,曾经吸烟、现在吸烟人群死于CVD的风险HR(95%CI)分别为1.31(1.10,1.56)、1.08(1.00-1.16),差异均有统计学意义(P<0.05)。不饮酒人群CVD死亡率106.6/万人年;饮酒人群CVD死亡率103.4/人年,以不饮酒人群为参照,饮酒人群引起CVD死亡的风险与不饮酒人群基本一致(χ~2=0.637,P=0.425),HR(95%CI)为0.97(0.91,1.04);调整其它因素后,与不饮酒人群相比,饮酒人群引起CVD死亡的风险增加5.6%,HR为1.07(95%CI,0.99,1.13),差异无统计学意义(χ~2=2.611,P=0.106);饮酒人群导致HS死亡风险HR(95%CI)为1.17(1.04,1.32),差异有统计学意义(χ~2=6.543,P=0.011)。BMI<18.5 kg/m~2的偏瘦人群,CVD死亡率134.8/万人年;正常体重(18.5 kg/m~2≤BMI<24 kg/m~2)人群,CVD死亡率103.1/万人年,明显低于偏瘦人群(χ~2=35.304,P<0.001);超重或肥胖人群(BMI≥24 kg/m~2),CVD死亡率107.8/万人年,低于偏瘦人群死亡率(χ~2=13.902,P<0.001)。以BMI<18.5 kg/m~2为参照,18.5 kg/m~2≤BMI<24 kg/m~2人群CVD死亡风险最低,HR(95%CI)为0.73(0.66,0.81),差异有统计学意义(P<0.001);其次是BMI≥24 kg/m~2的人群,HR(95%CI)为0.77(0.67,0.89),深入分析,BMI与CVD死亡曲线呈U型趋势;调整其它因素后,以BMI<18 kg/m~2为参照,人群BMI在18-24 kg/m~2之间患心血管疾病死亡的风险最低,BMI≥26kg/m~2的人群风险增加17.4%。但统计学分析,差异均无统计学意义(P>0.05)。定性访谈发现,唐河、凤凰基本构建了县、乡、村三级慢性病防控组织框架;高血压防控纳入基本公共卫生服务项目常规工作,推动多项慢病防控措施落地;常驻居民新农合参保率高,农民得到一定实惠;县乡村主动开展高血压防控,县卫生局将高血压防控纳入年终考核体系、乡镇卫生院建立医生接诊监测血压机制、村医定期随访患者,开展高血压防控宣传;两县基本建立高血压患病管理随访制度。农村地区高血压防控存在的困难与问题,一是工作经费投入不足,缺少有效的防控规划和目标任务;二是人力资源不足,基层工作人员积极性不高,特别是村医工作量大,待遇低,老龄化严重;三是村民生活习惯难改变,高血压服药依从性不足10%;四是健康教育方式单一,效果不到位;五是村民流动性强,给随访和管理造成困难。要实现高血压防控的长远目标,需要以健康共治的理念实施综合性防控策略。本研究从政府支持、医疗卫生、科研机构、社团、家庭及个人等社会多方的共同努力的角度,提出当前我国高血压防控的对策与建议,为政策制定者完善高血压防控策略提供理论依据。结论:(1)高血压是影响心血管疾病死亡的危险因素,随着血压的升高,心血管疾病死亡的风险逐步增大。(2)控制高血压的发生,人群IHD、IS、HS的死亡率分别可以下降47%、56%、62%。(3)吸烟、饮酒增加人群心血管疾病死亡的风险,饮酒对出血性卒中影响明显。(4)队列人群中55-65岁之间的随访对象心血管疾病负担最重,是重点防控人群。(5)当前农村地区高血压防控存在经费不足、能力不足,村医待遇低、积极性不高,高血压患病率高、服药依从性低,农村人口流动性大等问题,防控工作任重道远。