第一部分药物治疗良性前列腺增生的网状Meta分析背景：良性前列腺增生(BPH)是引起老年人下尿路症状的一个主要原因,严重影响了其生活质量。常规口服药物治疗LUTS/BPH的目的是缓解相应症状并且延缓疾病进程。目前,国际及国内指南推荐的口服治疗药物包括α-受体阻滞剂(ABs)、5α-还原酶抑制剂(5ARIs)、M受体阻滞剂(MRAs)及目前新兴的磷酸二酯酶5抑制剂(PDE5-Is)。然而,目前还没有系统评价来研究这些不同的药物疗法的比较效果。目的：本研究通过网状Meta分析的方法,探讨用于治疗BPH的常规药物的优势与劣势,从而指导临床医生合理用药。方法：计算机系统检索PubMed、Cochrane Library 与 Embase数据库,全面搜集药物治疗BPH的随机对照试验(RCT),检索时限均从建库至2013年6月。研究者们按纳入和排除标准筛选文献、提取资料和质量评价后,通过网状Meta模型建模来比较各种治疗药物对LUTS/BPH的治疗效果及安全性。结果：本研究共纳入66项RCTs,涉及7种不同的治疗方案与29384名受试者。研究发现,就改善IPSS总评分、IPSS储尿症状评分与IPSS排尿症状评分而言,ABs联合PDE5-Ⅰ s方案为最佳。ABs联合5ARIs疗法最有助于最大尿流率(Qmax)的提升,与安慰剂相比的均数差为MD=1.98[95%CI,(112-2.86)]。ABs联合MRAs治疗在改善IPSS储尿症状评分方面也展示出优越的疗效,排位第二,而单药疗法均无效。此外,PDE5-Is单药治疗后除Qmax外的所有LUTS/BPH评价指标均有显著改善。结论：基于本研究的最新发现,推荐临床使用联合疗法,尤其是ABs联合PDE5-Is方案用于LUTS/BPH的短期治疗,ABs联合5ARls用于改善Qmax。还有证据表明PDE5-Is单药疗法对除Qmax外的所有LUTS/BPH评价指标均有显著效果。此外,在使用MRAs之前需慎重考虑。鉴于本研究的局限性,今后需要进一步开展长期随访研究以对疾病进展等结局进行探索。第二部分系统评价钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生的安全性与有效性目的：比较前列腺钬激光剜除术(HoLEP)与经尿道前列腺单级电切术(TURP)两种术式治疗良性前列腺增生的安全性和有效性。方法：通过计算机检索PubMed、EMBASE、Science Citation Index、Cochrane图书馆,全面搜集所有比较HoLEP 和 TURP治疗良性前列腺增生症的随机对照试验(RCTs),检索时限均为建库至2013年10月10日(更新至2014年2月5日)：同时手工检索纳入文献的参考文献。由两人独立进行文献筛选及资料提取,在经过方法学质量评价后,对符合纳入标准的RCT采用STATA 12.0和TSA0.9软件进行Meta分析。结果：最终纳入15个研究涉及8个RCT,共855例患者。Meta分析结果显示：①有效性指标：两组术后生活质量评分的差异没有统计学意义(P>0.05),但是,TURP组术后3个月和12个月的最大尿流率提升更明显,且术后6个月和12个月的残余尿量更少,HoLEP组术后12个月的IPSS评分更低；②安全性指标：相比于TURP组,HoLEP组输血率更低[RR=0.17,95%CI (0.06,0.47)],但是两组之间近期和远期术后并发症的差异无统计学意义(P>0.05)；③围手术期指标：HoLEP组的手术时间更长[WMD=14.19,95%CI(6.30,22.08)],留置导尿管时间[WMD=-19.97,95%CI(-24.24,-15.70)]和住院时间均较短[WMD=-25.25,95%CI(-29.81,-20.68)].结论：HoLEP与TURP两种手术方式的早期和晚期术后并发症没有临床差异。虽然HoLEP的手术时间较长,但其术后患者导尿时间和住院时间明显较短,TSA分析也证实了这一点。此外,HoLEP的临床疗效和术中安全性存在优势。考虑到我们研究的局限性,上述结论仍需开展更多高质量、大样本且包含有长期随访数据的RCTs加以验证。第三部分系统评价前列腺等离子双极电切术治疗良性前列腺增生的安全性与有效性目的：比较前列腺等离子双极电切术(PKRP)与经尿道前列腺单级电切术(TURP)治疗良性前列腺增生的有效性和安全性。方法：计算机系统检索PubMed、Science Citation Index、Cochrane Library、Embase数据库,全面搜集所有比较PKRP 和 TURP治疗良性前列腺增生症的随机对照试验(RCTs),检索时限均为建库至2014年4月10日。由两人按照事先设定的纳入和排除标准,独立进行文献筛选,资料提取及方法学质量评价后,对符合纳入标准的RCTs采用STATA120和TSA 0.9软件进行Meta分析。结果：共纳入18个研究包含16个RCT,共855例患者。Meta分析结果显示：在有效性方面,PKRP能显著改善患者术后12个月的最大尿流率,但是PKRP和TURP两种手术方式在其他有效性指标方面的比较,差异均无显著统计学意义；在安全性方面,PKRP组几乎无电切综合征发生,且输血率、血凝块潴留率更低,留置导尿时间和住院时间更短。但是,在手术时间、术后发热率、远期并发症方面,两种手术方式比较无显著性差异。结论：现有证据表明,两种手术方式均疗效可靠,但PKRP在有效性和安全性方面可能更有优势。今后PKRP可能取代TURP,成为治疗良性前列腺增生新的“金标准”。第四部分经尿道等离子双极电切术和经尿道等离子腔内剜除术治疗良性前列腺增生的Meta分析目的：比较经尿道前列腺等离子双极电切术(PKRP)与经尿道前列腺等离子剜除术(PKEP)两种术式治疗良性前列腺增生的安全性和有效性。方法：通过计算机系统检索PubMed,CENTRAL,EMBASE, the ISI Web of Knowledge databases,VIP,CNKI,CBM 和 WANGFANG数据库,纳入所有比较PKRP和PKEP治疗良性前列腺增生症的随机对照试验(RCTs),检索时限均为建库至2011年3月31日;同时手检纳入文献的参考文献。由两人独立进行筛选及资料提取,对符合纳入标准的RCTs采用RevMan5.1软件进行Meta分析,并使用GRADE系统进行证据质量的评级。结果：最终纳入8个研究共991例患者。Meta分析结果如下：①安全性指标：与PKRP相比,PKEP手术时间较短[SMD=1.07,95%CI(0.19,1.94),P=0.02]、术中出血量较少[SMD=2.06,95%CI(1.42,2.69),P<.01]、切除腺体量较多[SMD=-0.91,95%CI(-1.33,-0.48),P<0.0001]、外科包膜穿孔较少[RR=4.48,95% CI(1.43,14.02),P=0.01],术后留置导尿时间较短[SMD=1.98,95%CI(0.39,3.57),P=0.01]、膀胱冲洗时间较短[SMD=3.49,95%CI(0.51,6.47),P=0.02]、住院天数较短[SMD=0.89,95%CI(0.64,1.13),P<0.01],术后总并发症差异无统计!学意义[RR=0.82,95%CI(0.54,1.24),P=0.35];②有效性指标：术后3月PKEP组的1PSS评分低于PKRP组,QOL评分高于PKRPi；术后6RUV月的改善,PKEP组优于PKRP组,其它有效性指标术后3月和6月组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。基于GRADE分级系统,证据水平均为低级,推荐强度为弱推荐。结论：两种术式相比,疗效相似,但PKEP术中切除增生腺体更干净彻底,于术时间却较短,出血较少,安全性更高；但因原始研究的质量均较低,建议临床上审慎选择使用；需要更多高质量、大样本的RCTs进一步论证。第五部分 同期手术治疗前列腺增生症合并浅表膀胱肿瘤的系统评价和Meta分析目的：系统评价同期经尿道手术治疗浅表膀胱癌合并前列腺增生对肿瘤复发率的影响。方法：计算机系统检索PubMed、CENTRAL、EMbase、the ISI Web of Knowledge Databases,全面查找所有比较同期经尿道切除膀胱癌和前列腺增生与分期切除膀胱癌治疗浅表膀胱肿瘤合并前列腺增生的所有原始研究,检索时限均为建库至2011年11月29日。按纳入排除标准筛选文献、提取资料和进行方法学质量评价后,采用RevMan 5.1软件进行Meta分析,并使用GRADE系统进行证据质量评价。结果：最终纳入9个研究,共计1452例患者。包含7个队列研究和2个随机对照试验(RCT)。Meta分析合并7个队列研究的结果显示：①与对照组相比,同期手术膀胱癌总体复发率更低,差异有统计学意义[OR=0.76,95%CI(0.60,0.96), P=0.02]。②同期组与对照组术后在前列腺窝/膀胱颈的复发率相当,差异无统计学意义[OR=0.96, 95%CI(0.64,1.45), P=0.86]。③对膀胱肿瘤进展率的影响,两组相比,差异无统计学意义[OR=0.96,95%CI(0.49,1.87), P=0.91]。基于系统评价和Meta的结果,采用GRADE系统推荐分级方法评价证据质量及推荐等级,结果显示,证据水平为中级和低级,推荐强度为弱推荐。2个RCT结果显示：同期组与对照组在术后肿瘤总体复发率、前列腺窝/膀胱颈的复发率、膀胱肿瘤进展率均相当,无统计学差异(P>0.05)。采用GRADE系统推荐分级方法评价证据质量及推荐等级,证据水平为中级,推荐强度为弱推荐。结论：对于非肌层浸润性膀胱癌合并BPH的患者,同期手术不仅没有增加膀胱肿瘤总体复发率,而且不会带来种植转移和肿瘤进展,甚至可能降低了肿瘤复发率。但本文纳入研究的质量较低,建议临床上审慎选择使用,并有赖于更多大规模高质量的随机对照试验来进一步论证。第六部分 良性前列腺增生临床实践指南的循证评价目的：循证评价良性前列腺增生(BPH)临床实践指南的质量,汇总并分析他们的诊疗推荐意见,为临床决策提供参考依据。方法：计算机系统检索美国国家指南文库(NGC)、国际指南联盟(GIN)、英国国家卫生和临床示范研究所(NICE)、英格兰院际指南网络(SIGN)、世界卫生组织官网(WHO)、PubMed、Embase、CNKI、Wan-Fang Data、VIP、CBM、医脉通官网,及手工检索部分相关文献的参考文献,全面纳入所有BPH诊断治疗的指南或者共识,检索时限均从建库截止到2015年8月13日。而后使用AGREE II工具评价纳入指南的方法学质量,分析比较各指南推荐意见的异同。结果：最终共纳入1 5部指南。其中中国指南2部,德国2部,欧洲、美国、英国、日本、芬兰、巴西、意大利、马来西亚、加拿大、南非、WHO各1部。AGREE Ⅱ评分结果显示,在六大领域的评分中,只有范围和目的、清晰性两个领域的得分>50%,参与人员、严谨性、适用性、独立性四个领域均有待提高。各指南的推荐意见基本相同,但在某些领域存在争议。结论：纳入指南整体质量良莠不齐、尚需统一。尤其是在领域五,由于大部分指南缺乏指南的优势和劣势分析、成本-效益分析,AGREE Ⅱ评价得分最低。此外,从纳入指南的推荐统一度分析得出：①病史和体格检查、尿常规、前列腺症状评分、QoL评分、尿流率、残余尿量、血清PSA、前列腺超声检查应作为诊断BPH的初始评估条目；②观察等待、行为与饮食治疗是重要和必须的;③α-受体阻滞剂和5α-还原酶抑制剂是应用较成熟的BPH治疗药物；④开放手术、TURP、TUIP、B-TURP、钬激光和绿激光这6种外科治疗手段的疗效是肯定的。