目的:特发性膜性肾病(Idiopathic membranous nephropathy,IMN)是成人肾病综合征最常见的病理类型之一。约有1/3的IMN患者在确诊5-15年内缓慢进展至终末期肾脏病(End stage renal disease,ESRD)。对于IMN治疗,免疫抑制剂的使用常常必不可少,并且临床应用种类很多,不同药物的效果和耐受性存在差异。对这些不同的方案,目前缺乏较全面系统的比较,对于特发性膜性肾病的最佳治疗方案仍然存在争议。因此,我们运用网状meta分析来比较不同治疗方案对IMN的有效性和耐受性,并寻找IMN的最佳治疗方案。方法:计算机检索Cochrane library,MEDLINE,EMBASE和临床试验注册系统等数据库中所有关于治疗IMN的随机对照试验(Randomized controlled trials,RCT),截止时间为2016年5月3日。两名作者独立筛选纳入符合标准的研究后,使用JADAD评分量表及Cochrane偏倚风险评估工具对所纳入的研究进行方法学质量评价。提取有效数据后使用网状meta分析比较IMN不同治疗方案的全因死亡及ESRD、蛋白尿完全或部分缓解以及患者因不能耐受药物副作用而退出等指标,根据比较结果计算比较各种方案的排名概率,绘制累积概率曲线图对各观察指标的不同治疗方案进行优劣排序,得出最佳治疗方案。统计分析采用Stata14.0软件。结果:最终共有36个随机对照试验包括2018名患者涵盖11种治疗方案纳入本研究。三个主要观察指标均使用一致性模型进行网状meta分析。有19篇文献包括8种治疗方案报道了全因死亡或ESRD,分析结果显示与非免疫抑制疗法相比,只有环磷酰胺(OR=0.31,95%CI:0.12-0.81)和苯丁酸氮芥(OR=0.33,95%CI:0.12-0.92)可以明显降低IMN的全因死亡或ESRD的风险。SUCRA提示烷化剂排名最靠前。31篇文献包括所有治疗方案报道了蛋白尿完全或部分缓解,与非免疫抑制疗法相比,ACTH显示出最好的疗效(OR=91.00,95%CI:5.98-1384.15),其次是环磷酰胺(OR=4.29,95%CI:2.30-8.00),咪唑立宾(OR=3.45,95%CI:1.00-11.92),他克莫司(OR=3.10,95%CI:1.36-7.09)和环孢素A(OR=2.81,95%CI:1.08-7.32)。同时,两种钙调磷酸酶抑制剂降尿蛋白效果相当。排除低质量的文献后进一步行敏感性分析结果显示环孢素A(OR=5.08,95%CI:0.92-27.99)、环磷酰胺(OR=3.73,95%CI:1.85-7.48)和他克莫司(OR=3.69,95%CI:1.49-9.14)三种治疗方案改善尿蛋白效果最好。总共有21篇文献包括9种治疗方案报道了患者不能耐受药物副作用而退出治疗,其中苯丁酸氮芥的药物副作用最大,和非免疫抑制疗法相比,其退出率最高(OR=15.13,95%CI:4.56-50.20),其次是霉酚酸酯(OR=6.17,95%CI:1.10-34.58)、咪唑立宾(OR=4.46,95%CI:1.21-91.66)、环磷酰胺(OR=4.11,95%CI:1.52-11.10)和单用激素(OR=3.82,95%CI:1.24-11.75)。而在所有免疫抑制剂中,他克莫司(OR=2.17,95%CI:0.24-19.74)和环孢素A(OR=2.27,95%CI:0.21-95.66)的退出率最低,药物耐受性最好。在接受免疫抑制剂治疗的患者中,约10.1%的患者出现感染,感染率最高的三种治疗方案分别是他克莫司21.5%(38/177)、霉酚酸酯19.7%(14/71)和环磷酰胺15.2%(68/448)。使用环孢素A治疗的患者,蛋白尿复发率最高(21.2%)。结论:只有环磷酰胺和苯丁酸氮芥可降低肾病范围蛋白尿的IMN患者的全因死亡或ESRD的风险,但两种药物尤其是苯丁酸氮芥的副作用大,在治疗过程中退出率高,药物的耐受性差。他克莫司和环孢素A能明显降低IMN患者尿蛋白的水平,增加蛋白尿缓解,同时拥有较好的药物耐受性,但其长期疗效还需要更多的研究证明。