论文部分内容阅读
背景ICU内各种短小操作十分常见,其中多数为有创性操作,由各种短小操作引起的疼痛十分普遍。而这种疼痛反应所造成的患者身心压力通常大大被我们低估,这种压力往往给患者的预后带来不良影响。目前ICU内针对操作相关性疼痛的处理方法通常为局部麻醉,我们观察到,在某些操作过程中,即使已经给予局部麻醉,患者仍能感到明显的疼痛。已有研究应用静脉麻醉联合局部麻醉用于ICU内短效操作时的镇痛,与局部麻醉相比镇痛效果更好。瑞芬太尼作为新型阿片类镇痛药已广泛用于麻醉领域,它作用时间短暂,经体内非特异性酯酶水解,不经肝肾代谢,十分适用于ICU内的镇痛治疗。但目前国内ICU使用瑞芬太尼联合局部麻醉用于ICU内短效操作的镇痛研究尚少。目的1、探讨瑞芬太尼联合利多卡因用于ICU内短小操作的镇痛效果;2、瑞芬太尼使用过程中副作用的发生情况。方法前瞻性,连续性纳入需要行中心静脉穿刺和经皮微创气管切开的ICU患者。对患者和数据记录者设盲。1.共纳入67例需行中心静脉穿刺的多发伤患者,采用随机信封法按入组的先后顺序分为利多卡因组（L组）33例和瑞芬太尼联合利多卡因组（RL组）34例。L组实验开始,先给予生理盐水0.025-0.05ml/kg,缓慢静脉泵注（时间1ml/min）,维持剂量0.25ml/kg·h,后利多卡因0.1g局部麻醉。RL组先给予瑞芬太尼负荷剂量0.51.0μg/kg,缓慢静脉泵注（时间1ml/min）,维持剂量:5μg/kg·h。后给予利多卡因0.1g,局部浸润麻醉。两组患者麻醉前及操作过程中定时观察心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、使用重症疼痛评分（CPOT）和视觉模拟评分（VAS）对患者疼痛进行评价。对可能出现的药物副作用如呼吸抑制、心动过速、心动过缓、低血压、肌强直、恶习呕吐进行记录。比较两组结果是否有统计学差异。2.共纳入99例需行气管切开患者,采用随机信封法按入组的先后顺序分为利多卡因组（L组）49例和瑞芬太尼联合利多卡因组（RL组）50例。其中两组患者各有1例因不可控制出血紧急转为外科手术。L组试验开始,先给予丙泊酚负荷量1.5 mg/kg 1分钟内缓慢推注,随后1.8mg/kg/h泵速维持。随后给予负荷剂量生理盐水0.035ml/kg 1分钟内缓慢静推,后0.3ml/kg/h泵速维持。全麻达成后给予利多卡因0.1g气管切开处局部浸润麻醉。RL组患者接受同等剂量的丙泊酚,随后给予负荷剂量瑞芬太尼0.7μg/kg 1分钟内缓慢推注,随后6μg/kg/h泵速维持。全麻达成后给予利多卡因0.1g,气管切开处局部浸润麻醉。两组患者麻醉前及操作过程中定时观察心率（HR）、血压（BP）、呼吸频率（RR）、使用重症疼痛评分（CPOT）和视觉模拟评分（VAS）对患者疼痛进行评价。对可能出现的药物副作用如呼吸抑制、心动过速、心动过缓、低血压、肌强直、恶习呕吐进行记录。比较两组结果是否有统计学差异。结果1、对中心静脉穿刺患者,在不同操作时间点两组患者的心率变化相比无统计学意义。L组和RL组两组在操作前RR比较无明显差异（P=0.672）,自麻醉达成后到“固定”阶段,两组呼吸次数相比均有统计学差异。于操作完成后两组呼吸次数相比差异无显著性。RL组SpO2于麻醉达成后有一明显下降过程,降幅达（5±1.31）%,与L组相比有统计学差异（P<0.05）。L组和RL组相比,操作各时间点SpO2变化无统计学差异。L组SBP于操作开始后比较平稳,与操作前相比,在“扩皮”和“固定”阶段,SBP有适当波动,以“固定”阶段升高最明显,升高幅度达7.8%左右（P<0.05）,与其他各操作时间点变化幅度相比,差异有统计学意义。RL组SBP于麻醉达成后有小幅下降,与操作前相比,降幅达7.6%左右（P<0.05）。两组SBP于各操作时间点相比,差异无统计学意义。两组DBP于各操作时间点相比,差异无统计学意义。L组和RL组相比,在麻醉达成后两组对疼痛的CPOT评分明显不同,可以看到RL组在整个操作过程中CPOT均低于L组,实验结束30min后患者的CPOT趋于一致。两组之间比较,自麻醉达成至操作结束10min,患者对疼痛的CPOT评分差异有统计学意义（P<0.05）.L组和RL组相比,在麻醉达成后两组对疼痛的VAS评分有明显不同,可以看到RL组在整个操作过程中VAS均低于L组,实验结束30min后两组VAS趋于一致。两组之间比较,自麻醉达成至操作结束10min,患者对疼痛的VAS评分差异有统计学意义（P<0.05）。L组麻醉过程中未出现皮疹、局部红肿、发热、痒感、明显血压下降、呼吸困难等副作用。RL组麻醉过程中,有2例患者在瑞芬太尼负荷剂量时出现呼吸抑制,表现为呼吸次数<8次/分,患者主诉有胸闷症状,两例患者给予加强吸氧流量,SpO2始终处于92%以上,后由于瑞芬太尼调整为维持剂量,患者的呼吸次数上升,实验得到继续并顺利完成,获得全部数据。有3例患者出现低血压过程,均发生在给予负荷剂量瑞芬太尼过程中,发生时SBP<90mmHg,给予增加静脉输液速度,并密切监测患者血压变化,瑞芬太尼维持剂量过程中患者血压相对平稳,未再出现低血压过程。有2例患者出现肌强直,均发生在给予瑞芬太尼负荷剂量时,发生时患者四肢肌肉震颤,肋间肌持续收缩,口唇青紫,立即给予哌库溴铵（0.06mg/kg）对抗,1分钟左右患者肌强直情况好转,呼吸恢复,口唇青紫缓解,密切监测患者生命体征情况下,试验顺利完成。RL组患者未出现恶心、呕吐等情况。2、对经皮微创气管切开患者,两组患者操作过程中各记录时间点HR、MAP、CPOT变化无统计学差异;两组之间苏醒时间和丙泊酚的用量差异有统计学意义。RL组的平均苏醒时间（7.68±3.12min）与L组平均苏醒时间(（10.26±2.47min）比较,用时显著缩短（P=0.021*）。L组丙泊酚的用量是（120±27）mg,RL组丙泊酚的用量是（90±15）mg,两组相比差异显著（P=0.017*）。观察到L组高血压的发生率比RL组高（P=0.026）。RL组呼吸机强直的发生率是4.1%,L组呼吸机强直的发生率是0（P=0.014）。低血压、心动过速、心动过缓、出血、恶心和呕吐的发生率两组之间无统计学差异。两组患者自苏醒、10min后、20min后、30min后各时间段的VAS评分,RL组患者经皮气管切开术后对疼痛的表述要明显轻于L组。记录的每一个时间点两组之间差异有统计学意义。结论1、瑞芬太尼联合利多卡因局部麻醉在中心静脉穿刺过程中可以达到良好的镇痛效果。瑞芬太尼在产生全身镇痛作用的同时,可能产生呼吸抑制和低血压的风险。2、在进行微创气管切开操作时,在丙泊酚全身麻醉基础上,联合使用瑞芬太尼和利多卡因进行镇痛治疗的镇痛方案可以使患者苏醒时间更短,苏醒后对疼痛的不良感受更可耐受。在给予负荷剂量瑞芬太尼时警惕肌强直的风险增加。