一、研究背景发展社区卫生服务的重要性在于它是构筑公共卫生体系和医疗服务体系的网底,是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节,也是政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容。它对于优化城市卫生服务结构,方便群众就医,减轻费用负担,建立和谐的医患关系,具有非常显著意义。自1997年中央号召积极发展社区卫生服务以来,各地区已初步建立起城市社区卫生服务体系。但是,由于各地区社会经济发展的差异,对社区卫生服务机构投入层次不齐,社区卫生服务的发展相当不平衡,甚至一些地区的社区卫生服务机构运行出现困难。为进一步保障社区卫生服务机构正常运行,有关健全社区卫生服务机构运行管理和投入保障机制的相关政策也在不断制定和完善之中。国家下发的相关文件都指出：各地区要积极探索建立科学合理的社区卫生服务收支运行管理机制,有条件的可实行收支两条线管理试点；政府举办的基层医疗卫生机构,对核定收入不足以弥补支出的,差额部分由政府在预算中予以足额安排。目前全国多数地区政府举办的社区卫生服务机构财政补助形式是以人员基本工资和开展公共卫生服务所需经费进行核定。2005年下半年以来上海、杭州、成都和北京等一些城市相继开始探索社区卫生服务机构收支两条线管理。由于从中央到地方,对社区卫生服务机收支两条线管理并没有一个权威、可操作的定义,各地对其认识不统一、理解有偏差,因此各个地区在收支两条线改革实践中做法各异,形式多样。无论采用哪种财政补助形式,当前社区卫生服务机构日常运行过程中都面临一些共性问题,如社区卫生投入比重小,缺乏法制保障和具体标准；减免收费政策密集出台,机构市场筹资能力减弱；财政负担加重,管理成本增大；从长远看,公共财政投入的可持续性也是问题。因此,要切实落实社区卫生服务的各项功能,真正实现社区卫生服务的重大意义,必须建立科学合理的社区卫生服务机构收支运行管理机制,切实保障社区卫生服务机构的正常运转。收支两条线管理是指对政府举办的社区卫生服务机构所有收入和支出实施全面预算管理,收入全部上缴政府,支出全部由政府财政预算支出,由政府确保社区卫生服务机构合理支出的一种管理模式,其内涵是强调政府保障责任,核心目标是切断利益链,使社区卫生服务机构回归公益性。2009年5月,原南汇区和原浦东新区合并,成立新浦东地区。在新浦东地区成立以前,原南汇区和原浦东新区均从2007年开始进行社区卫生服务机构的收支两条线管理改革,但在补偿机制、实施效果均不尽相同,直至2010年补偿机制开始进行全区统一。因此,以上海市新浦东地区为例研究社区卫生服务机构收支两条线管理现状及补偿机制,能从具体个案角度对不同补偿机制进行比较研究和综合评价,以进一步完善收支两条线管理下的社区卫生服务机构补偿机制。而且,本文研究社区卫生服务机构实行收支两条线管理的内涵、形式及收支核定方法,对其他地区开展具有一定的理论指导意义；探索建立的机构发展的综合评价方法,丰富医疗卫生机构发展评价的手段,因此具有一定的学术价值。二、研究目标对上海市浦东新区社区卫生服务机构收支两条线管理现状及补偿机制进行实证研究,总结经验和不足,分析存在的主要问题及其原因。借鉴国内外社区卫生服务补偿经验,在相关理论之下,提出完善社区卫生服务机构收支两条线管理及补偿机制的策略思路、具体措施和所需支撑条件。具体研究目标包括以下几个方面：1.研究社区卫生服务机构补偿的理论依据。2.总结国内外社区卫生服务机构补偿经验、政策变迁及启示。3.对新浦东成立前后的社区卫生服务机构收支两条线管理现状及补偿机制进行实证研究。4.评价不同补偿机制对社区卫生服务机构综合发展的影响。5.分析新浦东地区社区卫生服务机构补偿机制存在问题及产生的原因6.建立适合预算编制的收支核定方法,为政府投入经费多少提供测算依据。7.提出完善新浦东地区社区卫生服务机构收支两条线管理下补偿机制的对策建议。三、研究方法本研究采用理论与实践相结合、逻辑推理与归纳总结相结合、定性与定量研究相结合的方法,通过文献综述、焦点组访谈、现场调查、实证研究等多种调查研究手段,综合运用卫生统计分析方法、卫生经济分析与评价以及卫生政策分析与评价方法等相关工具,提出进一步完善社区卫生服务机构补偿机制的政策建议。本文的研究资料来源于中国期刊全文数据库及论文数据库,经济学及卫生政策管理方面的专业书籍,国家及地方相关政策文件、官方统计年鉴,社区卫生服务机构各类财务报表、业务报表、绩效考核报告等。本文通过焦点组访谈获取研究内容的定性资料。采用专家咨询法,咨询来自高校、政府部门及社区卫生服务机构负责人等10名专家,听取调查问卷《浦东新区社区卫生服务机构综合发展指数调查表》以及《社区卫生服务机构综合发展指数评价指标体系》的意见,在综合各专家意见的基础上进行修正,最终确定社区卫生服务机构综合发展指数和评价指标体系。运用现场调查方法,选择均位于农村地区的原南汇区及原浦东新区各14家社区卫生服务机构进行问卷调查。在具体的资料处理和分析时,本文利用了以下方法：1.定性资料分析。采用归纳方法对相关理论和研究进行系统综述；采用归类分析等方法对小组访谈资料进行归纳总结。2.描述性统计分析。通过描述性统计分析对社区卫生服务机构的收支状况、资源发展、卫生服务提供、医疗费用控制、机构运行效率以及综合满意度等方面现况及变动趋势进行分析。3.综合发展指数法。通过能反映社区卫生服务机构自身发展变化的指标体系按各自权重进行指数计算,以反映机构的纵向变化趋势,从而对机构综合发展予以评价。4.卫生诊断树方法。从筹资、支付、组织、规划和行为这五个方面对新浦东地区社区卫生服务补偿机制存在问题的原因进行分析。5.支付控制模型法。对于社区卫生服务机构的卫生材料支出,以年份做为重复测量的因素,通过混合模型(mixed model)分析医疗收入对卫生材料消耗的影响,从而建立卫生材料支出的控制模型；对于公用经费支出,按照社区卫生服务机构的服务量、房屋建筑面积、设备金额和在岗人员进行分摊,构建公用经费的支付模型。使用的分析工具主要是通过Exce12010建立数据库,并进行数据整理。利用Exce12010进行社区卫生服务机构收支两条线管理现况的描述性数据处理；用Epidata3.1建立分析数据库,利用SAS9.1.3进行统计分析和有关模型建立、检验和参数估计。四、研究结果1.阐明了公共产品理论、制度经济学和福利经济学作为本研究的理论基础和分析依据。本研究认为当前的社区卫生服务具有公共产品和准公共产品的双重属性,政府必须保证投入,以提高公众对公共产品的可及性。在分配卫生资源时必须兼顾公平和效率,减少城乡差别,使城市人口及农村人口享受均等化的基本医疗卫生服务。目前社区卫生服务机构收支两条线管理还存在制度真空、制度冲突等导致的制度效率不高等问题。2.从国外社区卫生服务补偿方式、国内补偿政策变迁及实践中总结经验和启示。借助市场的力量和民间的资本补充政府财政资金的不足,注重针对需方投入以及积极发挥社会健康保险的筹资作用是发达国家经验总结。而国内补偿制度的历史变迁说明医疗收入及药品收入仍然处于机构收入的主体地位。尽管上海市各区县从2007年开始全面实行社区卫生服务机构收支两条线管理,但具体实践形式不同,补偿机制存在差异,在增加政府投入、规范机构收支运行方面取得一定效果,但也暴露出补偿滞后、机构运营困难等问题,需要进一步完善。3.对新浦东成立前后的社区卫生服务机构收支两条线管理现况及补偿机制进行了实证研究。研究表明虽然都实行收支两条线管理,但原南汇区实行“以支定筹”的补偿方式,而原浦东新区实行“定项补助”的方式,并沿用至今。在运行结果方面,相同表现为政府投入力度逐年加大,支出总量增幅较快,服务总量提高明显,职工满意度略有提升。差异性表现为：北片社区卫生服务机构自2007年以来持续多年亏损,人员收入增长缓慢,医疗费用未有效控制,但人均服务效率提高明显；而南片机构在两区合并前收支平衡,人员收入增幅达,门诊医疗费用得到控制,但人均效率不高。两区合并后,南片机构表现与北片机构基本相同。4.运用综合发展指数评价法,从总量、效率、满意度等方面对社区卫生服务机构的纵向发展速度进行综合评价。通过评价发现,合并前的南片社区卫生服务机构在总量指标、激励指标方面的发展指数高于同期北片机构,也高于合并后自身；满意度方面南北片机构的发展指数差异不大。综合分析表明,两区合并前南片机构的综合发展指数高于同期北片机构以及合并后自身的2年平均水平。说明在补偿机制上,原南汇区实行的“以支定筹”的补偿方式对社区卫生服务机构的综合发展速度的作用要优于“定项补助”的补偿方式。5.新浦东地区收支两条线管理制度下补偿机制中存在的主要问题是社区卫生服务机构资源发展受限、机构亏损严重、运行效率降低和总体满意度提升不明显,总体表现为综合发展速度降低。其主要原因归结为筹资总量不足、定项补助方式以及缺少收支核定标准这三个方面。分析表明,“以支定筹”的补偿方式,以支出预算缺口来确定政府补助额度,是最符合收支两条线管理政策设计的类型,使收入和支出真正分开预算,最能体现政府托底保障的责任。因此科学合理地核定收入及支出是社区卫生服务机构实行收支两条线管理的基础与前提。6.根据社区卫生服务机构收入、支出的具体内容,综合运用了3种方式进行收支核定,以解决预算编制工作的实际需要。一是参照政策标准法,即按照政策依据或硬性规定进行核定,例如人员支出核定、工会费及福利费支出标准、资本性支出和公共卫生服务经费测算；二是平均增长率法,即采用前3年～5年的平均增长率来测算下一年的收入或支出,例如医疗收入；三是建立支付控制模型法。例如公用经费支出核定及卫生材料支出核定。经测算,2012年将新浦东地区需政府至少投入7.21亿元才能维持所有社区卫生服务机构收支平衡。五、对策建议1.在补偿方式上,借鉴原南汇区的实践经验,对新浦东地区的社区卫生服务机构采用“以支定筹“的补助方式,在既定收入预算和支出标准下,以支出预算缺口来确定政府补助额度,从而体现预算编制真实性,保障社区卫生服务机构正常运行。2.在收支核定方法上,建议对人员支出、资本性支出、工会福利支出、个人家庭补助支出和公共卫生服务经费投入参照政策标准法予以核定；对医疗收入采取3年～5年平均增长率法予以核定；对公用经费支出和卫生材料支出采用支付控制模型法予以核定。3.通过完善绩效考核,提高激励效应。完善绩效考核指标体系,增加运行效率的考核比重,重点考核涉及服务效率和成本控制方面的指标,如服务量、医疗收入、卫生材料控制情况及公用经费控制情况,以提高机构服务及运行效率。改变绩效工资发放比例及方式,加大绩效考核经费占医务人员收入的比重。4.明确职责分工,解决财政部门对社区卫生服务机构经济运行干预过度问题。财政部门负责加大经费投入,以收支缺口确定经费投入总量,并监督预算执行。卫生部门合理配置社区卫生服务资源,在不突破年度预算的前提下弹性拨付资金,加强对机构经济运行监管和考核。社区卫生服务机构拥有日常运行、管理和发展的自主权,根据政府下达任务和自身发展规划,合理编制预算和经费需求,严格执行年度预算,按时完成全年业务收入指标,积极控制成本支出。5.要充分发挥新浦东地区社区卫生服务机构收支两条线管理下补偿机制的作用,除了制度本身配置合理以及制度执行各方认识统一之外,还需要外部政策环境的支持。例如重新修订并出台收支两条线管理办法,明确政府主体责任；建立社区医务人员收入逐年增长机制,提高医务人员工作积极性和满意度；逐步理顺社区卫生服务收费价格,增强市场筹资能力；完善社区医保费用预付总额管理,使得结余医保资金能真正及时转化为社区卫生服务机构的可支配收入；建立多元筹资渠道,减轻财政负担。