【摘 要】
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近年来,医疗保险骗保事件层出不穷,医疗保险基金俨然成了部分定点医疗机构和个人眼中的“唐僧肉”。在当前医保征收政策和标准相对稳定、人口出生率持续下降的背景下,医保基金收入不会有大幅度增加,而医保基金支出则会随着人口老龄化加剧、支付范围及项目的扩大、待遇水平的提高而不断增长,如果不能有效遏制医保骗保现象,医保基金将面临更加严峻收支压力和运行风险。本文借鉴公共产品理论、信息不对称理论等,结合A县骗保案例
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近年来,医疗保险骗保事件层出不穷,医疗保险基金俨然成了部分定点医疗机构和个人眼中的“唐僧肉”。在当前医保征收政策和标准相对稳定、人口出生率持续下降的背景下,医保基金收入不会有大幅度增加,而医保基金支出则会随着人口老龄化加剧、支付范围及项目的扩大、待遇水平的提高而不断增长,如果不能有效遏制医保骗保现象,医保基金将面临更加严峻收支压力和运行风险。本文借鉴公共产品理论、信息不对称理论等,结合A县骗保案例,对A县骗保现状进行了深入分析,总结归纳A县定点医疗机构骗保的主要形式、发展趋势及其对经济社会的危害。利用调查研究和结构化访谈方法,从医疗机构内部的药品耗材采购、医生薪资体系、医疗服务价格,以及医疗机构外部的法律体系完善、监管部门责任、行业规范约束等方面深入研究,分析以上要素之间的关联性和可能存在的交互作用,较为系统地探讨骗保问题长期存在的原因,并在此基础上提出以优化制度设计为根本、标本兼治、综合治理的优化路线。本文的结论包括以下三个方面:（1）A县定点医疗机构骗保现象的产生受到复杂深刻的多元因素影响,涉及医疗行业内部体制、政府组织外部监管、利益主体逐利倾向、法律规章衔接现状等方面;（2）骗保行为对于政府财政、公共产品、社会风气都带来不同程度的负面影响,A县既有的防治路线可持续性不强,破局之处在优化制度设计和规范体制运行;（3）A县防治骗保应从医疗行业体制机制、政府监管考核、社会氛围营造、医疗行业约束等方面综合发力。本文的创新点:（1）研究视角的创新,由于医保政策、骗保手段、防治能力受到当地的经济、社会、文化、技术的因素影响较大,本研究立足于西部不发达小县城,从中观层面分析医保骗保现象,研究视角具有一定的创新性;（2）是研究内容的创新,当前已有的防治骗保研究成果主要聚焦在医保监管本身,本文从医疗体系内部和政府监管外部视角出发,兼顾骗保形成的社会氛围与法律背景,在研究内容上更为充实。本文仅以调查资料和工作经验为基础,对骗保的成因进行理论分析,尚未开展影响因素的实证检验,相关分析的科学性有待探讨,未来研究需要从统计分析角度进一步加强。
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