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研究目的主动脉瘤腔内修复术后,体温、白细胞(white blood cells,WBC)升高,血红蛋白(hemoglobin,HGB)、血小板(platelet,PLT)降低或凝血功能紊乱等主动脉瘤腔内修复术后综合征(post-endovascular repair syndrome of aortic aneurysm,PERS),甚至出现心或脑血管事件、肾功能不全、多脏器功能衰竭或死亡等不良事件(postoperative adverse events,POAE)。对于PERS的发生机制、预后、与术后不良事件的关系或其相关风险因素仍未明确。本文拟通过回顾性分析,全面了解和描述PERS的临床特点,并建立PERS预测评分模型,分析PERS发生的危险因素,以建立预警机制,早期干预,预防或减轻PERS导致的术后不良事件发生。研究方法本课题拟回顾性分析我中心自1997年1月1日至2014年12月31日共18年主动脉瘤的病例资料,包括B型主动脉夹层、胸主动脉瘤、胸腹主动脉瘤、腹主动脉瘤4种病理类型。第一部分:建立数据库,进行腔内修复术后治疗(endovascular aortic repair,EVAR)手术前检验变量值和术后7天内相应变量极值相互比较,分析EVAR术后的检验变量的异常变化及其变化规律,探讨PERS发生的临床特点。第二部分:通过病例对照研究设计,应用二分类Logistic回归分析等方法分析主动脉瘤腔内修复术后术后不良事件发生与PERS各因素间相关关系,确定PERS风险评分的预测因素。第三部分:通过PERS风险评分的预测因素,应用ROC曲线建立PERS预测风险评分模型,分析其与术后不良事件发生的相关关系,验证PERS预测评分模型的合理性。第四部分:通过病例对照研究设计,应用多元Logistic回归分析,探讨PERS发生的风险因素。结果第一部分:在EVAR术后可出现炎性反应,表现为体温(37.63±0.57VS 36.49±0.44,P<0.001)和WBC(12.54±3.92 VS 6.62±1.65,P<0.001)均显著增高,术后HGB(108.10±18.76 VS 129.10±17.66,P<0.001)显著降低;凝血功能障碍,表现为血小板(142.18±60.13 VS 189.26±69.88,P<0.001)显著降低,纤维蛋白原(4.22±1.94 VS-2-3.75±1.54,p<0.001)和国际标准比值(1.18±0.47vs1.04±0.16,p<0.001)均显著增高,活化部分凝血活酶时间(46.96±23.77vs37.80±8.69,p<0.001)、凝血酶时间(21.99±26.87vs16.78±1.99,p<0.002)及凝血酶原时间(15.06±10.16vs13.28±1.61,p=0.003)均显著延长;糖及蛋白代谢紊乱(glu=8.03±2.62vs5.55±1.59,p<0.001;白蛋白=34.00±4.00vs38.93±4.37,p<0.001;前白蛋白=175.98±54.41vs227.45±64.47,p<0.001)。另外,evar术后也显著影响重要脏器功能,如肝、肾功能指标(总胆红素=14.81±8.16vs12.39±12.15,p<0.001;乳酸脱氢酶=235.39±174.35vs192.74±67.07,p<0.001;丙氨酸氨基转移酶=31.26±77.88vs23.01±31.11,p=0.005;门冬氨酸氨基转移酶=37.23±147.92vs24.76±51.84,p=0.029;肌酐=108.64±91.51vs95.89±80.62,p<0.001)均显著升高。第二部分:我们选择evar术后体温、wbc、hgb、plt、glu、白蛋白、前白蛋白作为pers风险评分模型的备选预测因素。通过分析,pers风险评分的预测因素分别为wbc(or=1.10,ci:1.04-1.17,(p<0.001)、glu(or=1.09,ci:1.01-1.88,p=0.0498),hgb(or=0.95,ci:0.93-0.96,p<0.001)和plt(or=0.983,ci:0.978-0.988,p<0.001)。根据roc曲线计算cutoff值分别为:wbc=15.39,hgb=94,plt=98,glu=8.0。通过roc曲线分析,hgb+plt组合可有效预测术后不良事件的发生,而额外增加wbc和(或)glu并不能显著增加术后不良事件的预测性。第三部分:根据roc曲线,取hgb和plt两个变量,构建回归模型,为:score=(-0.0545)×hgbx-0.0171×pltx,按照score值由低到高平均分为正常、轻度、中度和重度4组,构建模型1。根据roc曲线,根据hgb和plt的cutoff值作为划分标准,并按病情程度划分为正常、轻度和重度3组,构建模型2。由于在evar手术后,hgb和plt的消耗程度不同,可引起程度不同的临床表现。因此我们根据hgb和plt降低的不同程度,划分为正常、轻度、中度和重度4组,构建预测模型3。通过roc曲线,3种模型的预测效力相同(auc=0.81,p>0.05)。通过logistic回归分析,pers的预测风险模型均与evar术后不良事件发生关系密切(模型1:or=3.6,ci=2.79-4.63,p<0.001;模型2:or=7.17,ci=5.07-10.15,p<0.001;模型3:or=6.4ci=4.52-9.08,p<0.001)。由于模型3中hgb和plt取值范围根据临床降低的不同程度进行取值,不受研究的特定人群影响,有更广泛的使用范围。因此模型3对pers的诊断是合理的。根据模型3,PERS总发生率为73%,其中重度PERS为4.4%,中度PERS为17.8%,轻度PERS为50.8%。第四部分:应用模型3,EVAR术前的各因素在PERS不同程度中,脑血管病史(OR=2.13,CI:1.23-3.70,P=0.007)、慢性肾功能不全(OR=3.26,CI:1.33-7.98,P=0.010)、ASA分级(OR=1.44,CI:1.11-1.85,P=0.005)是PERS发生的独立危险因素,而术前PLT(OR=0.61,CI:0.52-0.70,P<0.001)和HGB(OR=0.44,CI:0.37-0.51,P<0.001)是PERS发生的独立保护性因素。同样的方法,在手术期间,术中失血量(OR=1.57,CI:1.34-1.84,P<0.001)和手术时间(OR=1.41,CI:1.18-1.68,P<0.001)是PERS发生的独立危险因素。在EVAR术中移植物的数量和性质方面,主动脉覆膜移植物数量(OR=1.68,CI:1.32-2.14,P<0.001)和分支动脉内覆膜移植物数量(OR=1.31,CI:1.09-1.58,P=0.004)是PERS发生的独立危险因素。通过进行PERS发生的不良事件预测因素变化程度相关风险因素的分析发现,PLT降低值(OR=1.16,CI:1.01-1.34,P=0.037)、HGB降低值(OR=2.12,CI:1.82-2.48,P<0.001)和Glu升高值(OR=1.37,CI:1.19-1.59,P<0.001)是PERS发生的独立危险因素,而WBC升高值(OR=0.85,CI:0.74-0.98,P=0.024)则是PERS发生和进展的独立保护性因素。通过分析不同的主动脉瘤病理形态,主动脉瘤体最大直径(OR=1.27,CI:1.04-1.55,P=0.019)、术前后瘤体体积差值(OR=4.05,CI:1.29-12.67,P=0.016)和覆膜移植物长度(OR=2.62,CI:1.20-5.71,P=0.015)均为PERS的危险因素。在PERS的不同分度中,术后住院时间和住院总费用具有十分显著的统计学差异(P<0.001),且随着PERS程度加重,术后住院时间和住院费用均相应增加,表明:PERS的发生,可延长患者术后住院时间,并增加住院总费用。结论PERS以炎性反应、血红蛋白降低、凝血功能紊乱及糖或蛋白代谢紊乱为特征,其病情可分为轻、中、重不同程度。PERS的发生和EVAR术后不良事件密切相关。根据PERS风险因素的可控性,建立相应预警机制,早期干预。在EVAR术前,纠正贫血和低血小板情况,改善病人体质状况和肾功能不全;术中尽量缩短手术时间,减少失血量;术后有效控制炎性反应和适当的血糖水平,纠正血红蛋白或血小板降低程度;移植物应用时,减少覆膜移植物数量和主动脉内覆膜移植物实际长度;对于多部位主动脉瘤,分期进行EVAR治疗。这些预防措施可有效预防或减轻PERS导致的术后不良事件发生。