目的本文旨在通过研究闭合性肝创伤后不同时期超声二维图像、超声造影图像的特征,凝血功能、肝功能、血常规的动态改变与病理改变之间的相关关系,验证超声造影对肝创伤的诊断可靠性及肝修复再生情况评价的可行性与准确性,为超声造影诊断闭合性肝创伤及对肝创伤修复再生情况的评价提供可靠依据。方法第一部分研究常规灰阶超声与超声造影在闭合性肝创伤后不同时期的超声图像表现。24只新西兰大白兔给予氯胺酮0.15ml/㎏腹腔注射,速眠新1ml/㎏肌肉注射麻醉后,取仰卧位固定于手术台上,用8%的NaZS脱毛处理,实验采用自制的BIM-Ⅳ型生物撞击机垂直右胸壁第4、5肋间与腹正中线交界处,撞击实验兔肝区,建立闭合性肝创伤模型,撞击后观察兔一般状态。创伤后平均随机分为3组,每组7只,分别为创伤后即刻、3d、7d等不同的观测时间点对兔肝脏进行常规超声及超声造影检查,观察肝实质创伤区部位、范围、边界、肝包膜破裂、有无活动性出血、有无腹腔积血等数据,观察并记录,应用AAST分级标准对损伤程度分级,并与病理检查结果对照。第二部分本课题研究了闭合性肝创伤后不同时期血液中凝血功能、肝功能及血常规的动态变化。在第一部分建立的闭合性肝创伤动物模型的基础上,按照不同时间点(分别为创伤后6h、12h、24h、48h、3d),在超声定位下抽取下腔静脉血,检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门氨酸氨基转移酶(AST)、凝血功能四项,包括凝血酶原时间(PT),活化部分凝血活酶时间( APTT),凝血酶时间(TT)和纤维蛋白原(Fib)以及血常规包括白细胞计数(WBC)、红细胞计数(RBC)、血小板计数(PLT)等指标,观察创伤后不同时期肝功能、凝血功能以及血常规的变化。第三部分本课题研究了闭合性肝创伤后不同时期组织中VEGF、Ki-67的表达水平。在第一部分建立的闭合性肝创伤模型的基础上,于创伤后不同时间(分别为创伤后即刻、3d、7d)分别进行常规超声及超声造影检查,在每次观察后经心脏注入10ml空气处死兔子,进行解剖,大体观察肝脏创伤区外观,凡是具有肉眼病理特征受损的部位及正常肝组织均取材,用体积分数为4%的甲醛溶液固定,石蜡包埋,5um切片,HE染色,光镜下观察其组织形态学变化,并通过免疫组化法检测正常肝组织及创伤区肝组织中VEGF、Ki-67的表达。结果24只新西兰大白兔成功建立闭合性肝损伤模型,根据美国创伤外科协会(AAST)分级标准进行分级,本模型为Ⅱ级创伤。常规超声表现:创伤即刻组,相对轻度的肝创伤声像图无明显变化,被膜下小裂口难以显示,较重的创伤区表现为局部回声略增强,欠均匀,边界不清,肝周及腹腔积液显示清晰,创伤后3d组,肝包膜下及实质内血肿显示为肝内不规则的强弱不等回声,部分呈等回声或近似等回声,损伤区边界不清晰,不易辨认,彩色及能量多普勒显示损伤区内血流信号不明显,创伤后7d组,创伤区可见回声明显增强,边界尚清,形态欠规则,彩色及能量多普勒显示创伤区周边可见点棒状血流信号。超声造影表现:创伤后即刻组,创伤区在动脉期、门脉期、实质期始终无增强,边界清晰,与周围正常组织的造影剂灌注-持续-消退的动态显像形成鲜明对比;被膜破裂处可见脏器表面增强图像不连续,局部呈低增强或无增强;创伤后3天组,创伤区在动脉期、门脉期、始终无增强,与周围正常肝组织分界清晰,可见创伤区周边向内部增强;创伤后7天组,可见创伤区在动脉相自周边组织向内部开始增强,创伤中心尚呈无增强,门脉相呈低增强。病理学变化:光镜下创伤后即刻组,创伤灶与正常肝组织染色不同,创伤灶处细胞变性(水肿为主),间质区可见充血,出血;创伤后3天组,肝内血管结构形态未见异常,肝窦无充血、扩张,肝细胞未见变性、坏死,肝脏未见水肿和炎性细胞浸润改变创伤灶处肝细胞凝固性坏死,坏死灶与正常肝组织交界处可见炎细胞浸润,以淋巴细胞,中性粒细胞为主;创伤后7天组,坏死灶形态无明显改变,坏死灶与正常肝组织交界处可见小血管,有少量成纤维细胞增生,同时伴有少量炎细胞浸润;免疫组化检测:VEGF的表达VEGF阳性细胞为胞浆或胞膜均匀的棕黄染色。创伤后即刻组,未见VEGF阳性细胞表达;创伤后3d组,VEGF阳性细胞(+),染色强度弱,创伤后7d组,VEGF阳性细胞(++),染色强度强。肝功能改变:创伤后ALT、AST、白细胞数水平增高,与正常对照组比较,有统计学显著性差异(P<0.05),ALT在伤后6h开始升高,12h达到峰值,之后缓慢下降,在伤后3d基本恢复到创伤前水平;AST在创伤后6h达峰值,之后缓慢下降,于创伤后3d基本恢复到创伤前水平;血常规改变:白细胞计数在创伤后6h升高非常明显,12h达到峰值,之后缓慢下降。创伤后红细胞计数、血小板计数降低,有统计学显著差异(P<0.05),红细胞计数在创伤后6h明显下降,24h达峰值,48h升高,3d可达创伤前水平;血小板计数创伤后即刻就出现降低,创伤后6h明显减低,到创伤后3d达最低值。凝血功能改变:APTT创伤后6h明显升高,12h达到峰值,之后迅速回落;PT创伤后6h迅速升高,12h迅速回落,24h达谷底,之后又迅速增高,48h达峰值水平,之后缓慢下降;TT创伤后6h降低,于24h降到谷底,48h升高,至3d升高到接近创伤前水平。Fib创伤后6h降低明显,12h、24h无明显变化,48h迅速升高,达峰值水平,之后缓慢下降,与对照组比较差异有统计学意义。结论超声造影诊断肝脏闭合性损伤时敏感性较高,明显高于常规超声,对创伤范围、程度能够准确进行分级,与病理结果呈中等一致性,并且随着创伤时间的延长,超声造影图像表现在不同时期均有其各自的特点,可以准确的反映相应的病理学变化情况,超声造影是评价闭合性肝创伤后恢复情况的可靠方法,可以做为肝组织创伤后观察修复过程的检查手段。