医保支付制度改革是促进形成合理医疗费用的关键。我国建立基础医疗保障制度以来,不断膨胀的医疗费用仍是我国面临的一大难题。作为调配医疗资源流向的最重要手段之一,医疗保险的支付不仅对医务人员的行为产生影响,还会对整个医疗机构的运行模式和发展方向产生影响。提高医保管理水平,必须重视对医疗保险支付方式的研究,制定科学、合理的支付方式。通过文献调查、比较研究、深度访谈、数据分析等方法,对北京市实施情况进行分析,对4所试点医院在实施医保预付制后指标变化情况进行实证研究,包括医保总费用的变化情况、医保基金的使用情况;针对数据中的服务量、次均费用、人次人头比、药占比等变化状况。对总额预付的发展现状进行分析,指出当前存在的问题,分析导致问题发生的原因,提出有效的改善建议,以期为北京公立三级医院实施总额预付制提供有效指导。通过上述方法进行分析,本研究发现随着总额预付制的实施,医保患者服务量和医药费用相对稳定并逐年上升,同时,医保患者的次均费用和药占比呈现下降的趋势。新技术与新诊疗项目的增加、耗材采购及使用问题突出、收治重症患者的增多等因素有可能造成医院总额预付的超支,没有明显推诿患者、过度服务及分解就医出现。实施总额预付取得的成果,包括有效的控制了医保基金支出增速;患者的次均费用和住院药占比均有所降低;提高医保部门自身管理水平;促进医院的管理工作。实施过程中仍然存在不足,表现在医保部门的管理不够精细化;对医疗过程缺乏监管;医院的管理水平有待进一步加强;分解就医和推诿病人的现象不可避免。结合北京及国内外医保支付制度改革的现实情况,总结现有问题,提出继续完善北京市施行的总额预付制管理对策,应综合采用多种支付方式,合理测算指标总额,完善考核;学习国外预付制成功的经验,推进按病种付费管理,加强信息化建设;抓住目前医改的整体形势,“三医联动”,完善医药服务的定价机制;建立总额预付定价机制,在医疗和医保机构之间引入谈判机制。