[研究背景]在正常妊娠时,孕妇血糖随着孕周的增加呈现其特有的特点。妊娠早中期,由于胎儿从母体摄取增加,雌孕激素增加了母体对葡萄糖的利用,以及孕期肾血流量及肾小球滤过率增加,使血浆葡萄糖随妊娠进展而降低,主要表现为空腹血糖降低。妊娠中晚期,孕妇体内拮抗胰岛素样物质的增加,如胎盘生乳素、雌孕激素、皮质醇和胎盘胰岛素酶等,为了维持正常糖代谢水平,胰岛素的需求量就必须相应增加,这时主要以胰岛素抵抗为主。分娩后,胎盘分泌的拮抗胰岛素物质迅速消失,易引起低血糖。在整个妊娠过程中,由于妊娠期生理性胰岛素抵抗的存在,每个孕妇都存在不同程度的糖耐量受损。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)作为糖尿病的一个独立类型,发病率约1%-14%,且种族间存在着明显的差异。在美国GDM的发病率为2%-8%,马润玫等报道在昆明城市的孕妇GDM发生率为11.6%。妊娠期的高血糖环境不仅增加孕妇本身妊娠并发症及产后出现2型糖尿病的风险,还可以增加新生儿及儿童的并发症风险。GDM孕妇的常见并发症包括先兆子痫、早产、羊水过多、剖宫产、感染等,而胎儿及新生儿的并发症包括巨大胎儿、宫内窘迫、胎儿畸形、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症等。GDM对母婴并发症的影响与糖尿病病情程度、病程长短以及孕期血糖控制水平密切相关。GDM对母婴的影响已明确,但是对于血糖尚未达到GDM诊断水平的孕妇而言,血糖升高对不良妊娠结局的影响又如何呢。为探讨妊娠期间发生何种程度的糖耐量异常或糖尿病带来的不良后果,2000年7月至2006年4月在美国国立卫生研究院(NIH)的支持下,开展了一项高血糖与妊娠不良结局(HAPO)研究。HAPO研究中,共有来自9个国家、15个中心的25505例孕妇在妊娠24-32周进行了75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT),根据空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)及OGTT后2h血糖进行筛选,如果FPG<5.8mmol/L,且OGTT2小时血糖<11.1mmol/L,则视为血糖正常,纳入研究,共有23316例孕妇入组。根据FPG及OGTT后1hPG和2hPG水平将其各分为7个亚组,HAPO研究的主要研究终点是：大于胎龄儿、剖宫产、新生儿低血糖以及脐带血血清C肽>第90百分位,次要研究终点是：早产、肩难产或产伤、需要新生儿重症监护、新生儿高胆红素血症和先兆子痫等。HAPO研究证实了,即使这些血糖水平在以往视为正常范围的孕妇,随着血糖的升高,母婴并发症风险也随着递增,并且血糖升高与不良妊娠结局的风险呈连续性关系,尚未发现有明确的血糖闽值。基于HAPO研究的结果,国际糖尿病与妊娠研究组(International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG)委员会通过对HAPO研究数据的重新分析,选择大于胎龄儿、脐带血C肽和身体脂肪比重等作为不良妊娠结局的代表,FPG、1hPG、2hPG的平均值分别是4.5mmol/L、7.4mmol/L和6.2mmol/L,并将这三个血糖平均值作为比较的参考值。相对于平均血糖水平,这三个妊娠结局的风险比达到1.75时的血糖水平作为血糖诊断切点,即FPG、1hPG、2hPG分别是5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L。因此,建立了新的GDM诊断标准,即75gOGTT后FPG≥5.1mmol/L、1hPG≥10.0mmol/L、2hPG>8.5mmol/L,任意一项异常即可诊断GDM。但是,HAPO研究尚存在一些有待进一步研究探讨的地方,如：1)HAPO研究中并未给出妊娠期血糖升高的具体闽值,即孕妇的血糖水平升高至何种程度才会导致不良妊娠后果；2)由于生活习惯和种族因素影响GDM的发生发展,而HAPO研究未纳入中国大陆地区的孕妇。因此,我们进一步探讨定居在广州地区的孕妇不同血糖水平与妊娠结局的关系,以及不良妊娠结局发生的血糖阈值。[研究目的]了解广州市妊娠期妇女在葡萄糖耐量正常时不同血糖水平与妊娠结局的关系。初步探索妊娠期血糖阈值,即孕妇的血糖水平升高至何种程度才会导致不良妊娠结局。[研究对象和方法]1.入选标准：1)2005年1月至2011年6月期间,在南方医院定期行产前检查,并在本院分娩的孕妇；2)年龄大于18岁；3)单胎、头胎；4)胎龄符合孕周；5)于孕24-32周行50g葡萄糖负荷试验(glucose challenge test, GCT),1hPG≥7.8mmol/L者于1周内行75gOGTT,且OGTT在正常范围内(FPG<5.1mmol/L、1hPG<10.0mmol/L、2hPG<8.5mmol/L)。2.排除标准：1)年龄小于18岁；2)孕6-24周无B超评估,胎龄与孕周不符；3)孕32周内无OGTT资料；4)多胎妊娠、多次妊娠,既往有不良孕产史；5)通过促排卵或人工受精妊娠；6)妊娠前有糖尿病；7)无肝病、肾病、高血压、冠心病、结缔组织病、多囊卵巢综合征病史；8)本次妊娠无其他妊娠并发症。3.记录符合入组条件的孕妇资料：年龄、体重指数、动脉血压、糖尿病家族史、OGTT的检测时间、OGTT的空腹、1h以及2h血糖值、分娩方式、胎龄、先兆子痫、宫腔内感染；以及新生儿的资料：出生体重、血清胆红素水平、1分钟Apgar评分、转儿科监护治疗等。4.本实验的研究内容是以下不良妊娠结局：1)大于胎龄儿；2)先兆子痫；3)宫腔内感染；4)1分钟Apgar评分；5)新生儿高胆红素血症；6)转儿科监护治疗。5.统计学方法采用SPSS13.0统计软件包对数据进行统计学分析。研究不良妊娠结局在不同血糖亚组中的风险比(OR)采用单因素二分类logistic回归分析,结果以P<0.05认为具有统计学差异。[结果]按照纳入及排除标准,本研究总共有527例孕妇入组,平均年龄为28.3±3.5岁,平均FPG为4.4+0.3mmol/L,平均1hPG为8.6±1.0mmol/L,平均2hPG为7.1±1.0mmol/L。根据血糖水平高低将FPG、1hPG、2hPG各分为4个亚组,每个亚组之间相差一个标准差；FPG：1组<4.0mmol/L,4.0<2组<4.3mmol/L,4.3<3组<4.6mmol/L,4.6<4组≤5.0mmol/L；1hPG：1组≤7.5mmol/L,7.5<2组<8.5mmol/L,8.5<3组≤9.5mmol/L,9.5<4组<9.9mmol/L；2hPG：1组≤6.0mmol/L,6.0<2组≤7.0mmol/L,7.0<3组≤8.0mmol/L,8.0<4组≤8.4mmol/L在FPG、1hPG和2hPG下,大于胎龄儿、新生儿高胆红素血症的发生频率随着血糖升高呈递增趋势,而且它们的风险比随着血糖水平升高也呈递增,OR值均大于1,p<0.05。因此,血糖升高能增加大于胎龄儿、新生儿高胆红素血症的风险。在FPG、1hPG下,转新生儿监护治疗的发生频率随着血糖升高呈递增趋势,并且它们的风险比随着血糖水平升高也呈递增,OR值均大于1,但p>0.05。而在2hPG下,出现OR值<1,且p>0.05。因此,FPG、1hPG、2hPG血糖升高可能不是转儿科监护治疗的危险因素。在FPG、1hPG和2hPG下,先兆子痫的发生频率随着血糖升高呈递增趋势,而且它们的风险比随着血糖水平升高也呈递增,OR值均大于1,但p>0.05,因此,血糖升高不能增加先兆子痫的风险。在FPG、1hPG和2hPG下,宫内感染的发生频率随着血糖升高呈递增趋势,但它们的风险比p>0.05,因此,血糖升高不能增加宫内感染的风险。在FPG、1hPG和2hPG下,1分钟Apgar评分<8的发生频率随着血糖升高呈曲线变化,但它们的风险比p>0.05,因此,血糖升高不能增加1分钟Apgar评分<8的风险。大于胎龄儿在FBG、1hPG和2hPG方面,第1、2、3血糖亚组的风险比95%CI的下限均小于1,p>0.05,而第4血糖亚组的风险比95%CI的下限大于1,并且p<0.05,因此,FPG>4.6mmol/L、1hPG>9.5mmol/L和2hPG>8.0mmol/L可能是大于胎龄儿的血糖阈值。新生儿高胆红素血症在FPG、1hPG下,第1、2血糖亚组的风险比95%CI的下限均小于1,p>0.05,而第3、4血糖亚组的风险比95%CI的下限大于1,p<0.05,因此,FPG>4.3mmol/L、1hPG>8.5mmol/L可能是新生儿高胆红素血症的血糖阈值。在2hPG下,第1、2、3血糖亚组的风险比95%CI的下限均小于1,p>0.05,而第4血糖亚组的风险比95%CI的下限大于1,p<0.05,因此,2hPG>8.0mmol/L可能是新生儿高胆红素血症的血糖阈值。在FPG、1hPG下,第1、2、3血糖亚组的风险比95%CI的下限均小于1,p>0.05,而第4血糖亚组的风险比95%CI的下限大于1,p<0.05。因此,FPG>4.6mmol/L、1hPG>9.5mmol/L可能是转新生儿科监护治疗的血糖阈值。先兆子痫、宫内感染和1分钟Apgar评分<8的OR值95%CI的下限均小于1,且p>0.05,因此,它们的血糖阈值不明确。[结论]1、对于50g GCT异常但75gOGTT正常的的广州地区孕妇,血糖升高可能是大于胎龄儿、新生儿高胆红素血症的危险因素。2、对于50g GCT异常但75gOGTT正常的的广州地区孕妇,血糖升高可能不是先兆子痫、转新生儿监护治疗、宫内感染和1分钟Apgar评分<8的危险因素。3、对于50g GCT异常但75gOGTT正常的的广州地区孕妇,大于胎龄儿的血糖阈值可能是FPG>4.6mmol/L、1hPG>9.5mmol/L、2hPG>8.0mmol/L4、对于50g GCT异常但75gOGTT正常的的广州地区孕妇,新生儿高胆红素血症的血糖阈值可能是FPG>4.3mmol/L、1hPG>8.5mmol/L、2hPG>8.0mmol/L。5、对于50g GCT异常但75gOGTT正常的的广州地区孕妇,转新生儿科监护治疗的血糖阈值可能是FPG>4.6mmol/L、1hPG>9.5mmol/L