论文部分内容阅读
研究背景1976年,Radovan正式将皮肤软组织扩张术应用于临床,经过此后40多年的发展革新,该技术现已成为整形外科领域修复重建的三大常规技术之一。与自体皮肤移植相比,它的优点在于利用与病损区域颜色、质地相似的临近皮肤最大程度重建该区域形态及功能,且皮瓣供区损伤较小。目前,皮肤软组织扩张术已经广泛应用于全身多个部位多种病损的修复重建,诸如在先天性巨痣、体表肿瘤、烧烫伤后瘢痕等的修复以及耳、鼻、阴茎、乳房等器官再造方面均有着其他方法不可替代的优势,且仍然有广阔的发展前景。然而,扩张器置入和扩张器取出、扩张皮瓣转移两次手术期间的皮瓣扩张期并发症发生率很高,其中皮肤扩张Ⅰ期术后血肿作为早期最常见的并发症,与感染、破溃、皮瓣坏死、包膜挛缩等并发症的发生密切相关,严重影响修复重建的最终效果。仔细制定围术期诊疗计划和术中针对性的精细止血对于预防血肿最为关键,但临床医生很难预测哪些患者发生术后血肿的概率更大。尽管目前国内外已有多项研究致力于探寻皮肤扩张术并发症的独立危险因素,但由于并发症分类较多、概念笼统,加之样本量很难满足基本的统计效能,导致不同文献的结论之间相互矛盾。研究目的本课题拟回顾性收集2001年01月至2021年01月期间空军军医大学第一附属医院（西京医院）整形外科接收的因各种修复重建需求行皮肤软组织扩张Ⅰ期术患者的临床资料,通过科学的统计分析,探寻皮肤扩张器置入术后扩张囊腔血肿的独立危险因素,构建并评价相应的临床预测模型,最终服务临床决策,有效降低血肿发生率。研究方法本研究经过课题组反复充分论证,最终获得了西京医院伦理委员会的批准,采用回顾性研究方法,由两名研究人员根据纳入和排除标准收集2001年01月～2021年01月期间于西京医院整形外科行皮肤扩张器置入术的患者的临床病历资料,将患者的年龄、性别、病因分类、围术期是否有高血压、吸烟史、既往肝炎病史、主刀医生实际参加临床工作的时间、麻醉方式、手术时长、血小板（Platelet,PLT）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time,APTT）、凝血酶原时间（Prothrombin time,PT）、凝血酶时间（Thrombin time,TT）、纤维蛋白原含量（Fibrinogen content,FIB）、扩张器容积、首次扩张注水容积占比（首次注水量/扩张器容积）、埋置扩张器部位等作为预测变量,是否发生血肿、术后引流量作为结局指标。根据患者的住院病历记录及术前相关检查化验单如实录入待评价指标。本课题收集的相关数据采用SPSS26.0和R4.1软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料数据以均数±标准差表示,计量资料数据中符合非正态分布的采用中位数（四分位数）表示;计数资料以频数（百分比）表示。对变量分别进行赋值,将无序多分类资料做哑变量处理。采用单因素Logistic回归分析法逐一筛选发生扩张期血肿及术后引流量较多的危险因素,将P＜0.1的变量纳入多因素Logistic回归分析,多因素回归分析中P＜0.05表示差异有统计学意义。变量筛选均采用Backward Conditional法进行逐步回归分析,纳入标准为α=0.05,排除标准为α=0.1。在R4.1软件中利用筛选出的独立危险因素建立皮肤扩张Ⅰ期术后血肿的列线图临床预测模型。绘制受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic curve,ROC曲线）,计算曲线下面积即C统计量作为模型区分度的评价指标。HosmerLemeshow拟合优度检验用来评价模型的校准度,绘制校准曲线、进行临床决策曲线分析（Decision curve analysis,DCA）。采用bootstrap重抽样法对模型进行内部验证。用次要结局指标“术后引流量”对模型的稳健性进行进一步分析。研究结果共纳入4579例患者（7080个扩张器）,其中血肿140例（179个扩张囊腔）,发生率为3.1%。单因素Logistic回归分析显示,年龄＞18岁（P＜0.001）,男性（P＜0.001）,瘢痕重建（P＜0.001）,围术期高血压（P＜0.001）,手术时长＞60分钟（P＜0.001）,APTT大于正常值范围（P＜0.001）,FIB大于正常值范围（P=0.059）,首次扩张注水容积占比大于20%（P=0.049）和扩张器埋置部位位于面颈部（P＜0.001）是患者术后血肿的潜在危险因素（P＜0.1）。多因素Logistic回归分析显示,年龄＞18岁（P=0.005）、男性（P＜0.001）、瘢痕重建（P=0.021）、围术期高血压（P＜0.001）、APTT大于正常值范围（P＜0.001）和扩张器埋置部位位于面颈部（P=0.002）为皮肤扩张Ⅰ期术后扩张囊腔血肿的独立危险因素。模型区分度的评价指标C统计量=0.775（P＜0.001）,模型校准度的评价指标Hosmer-Lemeshow拟合优度检验,P=0.066。对模型进行bootstrap法内部验证得到的C指数为0.765（P＜0.001）。利用次要结局指标“术后引流量”对模型的稳健性进行进一步分析,发现筛选出的危险因素中包含模型中的六个相关变量,进一步验证了模型的可靠性。研究结论本研究纳入的皮肤扩张Ⅰ期术患者血肿发生率为3.1%。年龄＞18岁、男性、瘢痕修复、围术期高血压、APTT大于正常值范围、扩张器埋置部位（面颈部）是术后血肿的独立危险因素。我们建议对既往有高血压病史的患者在术前严格控制血压,调整营养状态,使APTT值在正常范围,且对于既往高血压的成年男性行面颈部瘢痕重建时,手术医生和护理工作人员应该高度重视,术中精细止血,术后精准护理,确保患者平稳度过血肿高发时段。