腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)以其创伤小，疼痛轻，恢复快，疤痕小等优点成为治疗胆囊良性疾病的首选术式；但仍有部分病例需转开腹。建立预测LC转开腹可能性的评分系统，综合评价LC病例的手术难度和转开腹可能性，术前可以指导不同腹腔镜手术经验的医生选择病例，也告知患者及家属转开腹的可能性以加强医患沟通；术中可以使较高得分的病例及时转开腹，避免勉强操作造成严重的并发症；有条件的医院可选择低得分的病例开展门诊手术或日间手术(day-surgery)，基层医院可根据得分筛选病例。但国内尚无综合评价LC难度及转开腹可能性的报道，国外仅有少数几篇论文根据既往资料建立了预测LC转开腹的数学模型，但并未涉及其建立模型之后对新的LC病例的运用问题。本文就如何建立预测LC转开腹的数学模型，如何评价术前预测LC转开腹的危险因素，以及本评分系统预测LC转开腹的效能及临床运用情况进行探讨。 浙江大学硕士学位论文 临床资料和方法 邵逸夭医院 1994年 4月 4日一2001年 6月 30日共行 LC 7134例，转开 腹410例，占5．82％。将LC成功组和转开腹组的术前资料进行比较，用卡方 检验单因素分析筛选出影响转开腹的危险因素，再对危险因素进行Logistic 多元回归分祈，用逐步排除法对危险因素进一步筛选，并根据所建转开腹可 能性涵数各变量前系数对危险因素进行赋值。计算每个LC病例的得分后， 比较各得分组的实际转开腹率的差异。计算不同得分预测LC转开腹的灵敏 度和特异度，圆出 ROC（Receiver－operator characteristic curve）曲线， 计算ROC曲线以下面积评价该评分系统的效能。计算一个分值作为转开腹率 高低的分界值，使敏感度和特异度最理想。并运用该评分系统对 200 年 7 月1 日～2001年12月31 日938例LC根据得分高低分组，比较各得分组转 开腹率的差异。统计软件使用 SPSS10．0和 Microsoft Exce！2000。 结 果 单因素分析结果显示：男性，高龄（g 65岁），上腹部手术史，糖尿病，总胆红素升高（gi．Zing／dl），胆囊壁增厚（g 4cm），胆总管直径增宽（g scm），以及急性胆囊炎是转开腹的危险因素 转开腹开能性P的函数为 P＝ey／（l十e’） y——4．481＋0．383X性别＋l．370。年龄＋2．350X上腹部手术史＋1．235X糖尿病＋1．128x总胆红素＋0．704x胆囊壁＋2．693x胆总管直径＋1．887x急性胆囊炎 注：危险因素存在时变量取1，不存在变量取0 根据LOgistiC多元回归的特点，危险因素赋值如下：性别（男为4，女 为 0），年龄（g 65岁为 14，＜65岁为 0），上腹部手术史（有为 24，无为 0）， 糖尿病（有为 12，无为 0），总胆红素（gi．Zing／dl为 11，＜l．Zing／dl为 0）， 胆囊壁（圭4cm为7，＜4cm为0），胆总管直径（茎scm为二7，＜scm为0）， 急性胆囊炎（是为 19，不是为 0）。任何 LC病例，其总得分越高，转开腹的 2 浙江大学硕士学位论文 可能性越大。 7134例 LC中的 410例转开腹组（5．SZ％）较＊成功组有显著高分（平 均分 27．4 VS 9．5，P＜0．001）。各组得分越高，转开腹率越高，且多数相邻 两组的转开腹率有显著性统计学差异（P＜0．01）。 预测转开腹的分值为16 分，其理想的敏感度和特异度分别为71．7％和 79．2％。16 分以下转开腹率为2．16％，16 分以上（包括16 分）转开腹率为 17．53％，有显著性差别（P＜0．001）。ROC曲线以下面积为0．81，标准误为0．01。 938例LC中的各组也是得分越高，转开腹率越高，且多数相邻两组的转－ 开腹率有统计学差异（P＜0．05）。 讨 论 只知道某些术前临床资料是LC 转开腹的危险因素，而不知道一个LWr 病例各种危险因素并存时转开腹的可能性大小，在临床工作中实际意义不人， 必须系统地建立数学模型予以综合评价，以使用丁本文开篇所述的各种临床 用途。本文以LOgistiC多元回归分析建立转开腹函数，根据变量前系数子危 险因素赋值，各种危险因素组合有相应的综合得分和经函数计算的转开腹的 可能性，这样根据综合得分就可知转开腹的可能性，并将各得分按高低分组， 计算各得分组的实际转开腹率，任何LC病例，根据其所处得分组，就可知 转开腹可能性，使用更加方便。根据lOgistiC多元回归分析的特性，在计算 每个病例的综合得?