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[目的]建立医院社区连续护理模式,同时探讨连续护理模式对COPD病人生活质量干预效果的影响。[方法]本研究收集了自2007年11月至2008年10月在天津医科大学总医院呼吸科因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院治疗的130例病人为研究对象,随机分为干预组62人,对照组68人。干预组应用连续护理模式,包括出院前三天开始进行疾病相关知识的健康宣教,出院时发放COPD宣传手册,出院后每两周一次电话随访与病人互动随时解答病人提出的相关问题,出院后1个月,3个月,6个月,12个月入户随访继续实施干预,同时,建立"COPD电子健康档案管理系统”,使病人与家属通过互联网就可以了解自身疾病的变化等。对照组实施常规护理。研究者统一培训调查员,收集干预前,干预1个月,3个月,6个月,12个月两组病人的肺功能、圣乔治问卷得分、呼吸困难程度、6分钟步行试验、体重指数等评价生活质量的相关因子,应用两组独立样本t检验,卡方检验,重复资料的方差分析等对研究结果进行统计学分析,验证连续护理干预模式的效果。[结果]1.连续护理干预模式对病人出院后的FVC%(F=5.509,P<0.01),PEF (F=12.486, P<0.01), MEF25%FVC(F=2.861,P<0.05),MMEF(F=3.180,P<0.05),生活质量总分(F=20.364,P<0.05),症状分(F=16.194,P<0.05),活动分(F=7.101,P<0.05),影响分(F=3.729,P<0.05),呼吸困难程度(F=36.306,P<0.01),6MWT(F=12.932,P<0.01)都有一定的影响,FEV1%(F=2.324,P>0.05),MEF75%FVC (F=2.397,P>0.05),MEF50%FVC(F=1.809,P>0.05),BMI(F=0.965,P>0.05)出院后的变化无统计学意义。2.两组病人的FEV1%,FVC%和生活质量活动分干预3个月后的差异具有统计学意义(P<0.01)；PEF,生活质量总分、症状与影响分和呼吸困难程度在干预1个月后的差异具有统计学意义(P<0.05)；6分钟步行距离在干预6个月后的差异具有统计学意义(P<0.01)；反映小气道功能的MMEF75-25%干预12个月后的差异具有统计学意义(P<0.01)。1年内急性加重次数的差异具有统计学意义(P<0.05)。3.干预组1个月的复发率为9.1%,3个月复发率为18.2%,6个月复发率为47.3%,12个月复发率为90.9%,对照组1个月的复发率为6.2%,3个月复发率为29.6%,6个月复发率为66.7%,12个月复发率为97.5%,两组比较,6个月复发率的差异具有统计学意义(P<0.05)。[结论]1.连续干预模式虽然不可以改变病人的肺功能逐渐下降的趋势,但是可以提高病人的生活质量,改善病人的呼吸困难程度,降低病人1年复发次数,延长疾病复发时间。2.电子健康档案的研制与应用实现了数据的动态管理与随访分析,使医院和社区的护理记录及各项检查结果全部实现网上运行,信息共享,且为实现网络化双向转诊服务提供工具。