动脉瘤性颅内血肿并脑疝是一种极其凶险的急症,致死、致残率极高。这类病人因病情危重,需急诊手术,而在临床工作中,因种种原因,并非所有病人都有机会行术前血管影像检查诊断,此时需采取及时、正确的手术治疗策略,以提高该类患者的治疗效果,降低伤残率和死亡率。目前临床上对这类患者的治疗尚未形成统一认识,而急诊开颅清除血肿并去骨瓣减压,同时探查、夹闭动脉瘤无疑是一种较为可行的方法。但是,因这类手术没有术前血管影像结果的指导,对临床医师的专业基础解剖知识提出了更高的要求,熟知脑血管的解剖结构,可减少不利因素的影响,为顺利完成动脉瘤显微手术、提高手术质量和病人预后提供有力保障。另外,目前尚无研究证实哪一种方法对这类动脉瘤患者更为有利。本研究通过尸头解剖对相应脑动脉血管进行解剖和观察,以求进一步熟悉脑动脉血管的显微解剖结构,为临床外科手术提供参考与理论依据。并对现阶段临床上常见的治疗策略进行对比研究,分析其各自对形成颅内血肿并脑疝的动脉瘤患者的预后的影响,以期初步得出这类动脉瘤患者的有效治疗方案。同时进一步分析影响其预后的相关危险因素,以期为医患双方对患者作出治疗决定及选择提供初步参考。第一部分脑动脉血管的基础解剖学研究1-2翼点入路大脑中动脉及willis环的显微解剖目的通过尸头解剖对脑动脉血管进行解剖和观察,以求进一步熟悉脑动脉血管的显微解剖结构,为临床外科手术提供参考与理论依据。方法对6例(共计12侧)成人尸体头颅采用经典的Yasargil翼点入路开颅手术,对大脑中动脉、Willis环及其周围的相关重要血管和神经结构及脑池进行解剖和观察。结果1、翼点入路大脑中动脉的显微解剖大脑中动脉M1段的中央支内侧群多从大脑中动脉M1段近端10mm以内发出,起于M1段的后壁、上壁或后上壁,外侧群起源于大脑中动脉M1段近端10mm以外,多近M1段分叉处,主要起于M1段的上壁和后壁,少数起于下壁及内侧壁。M1段的皮质支多起源于大脑中动脉分叉处近端,膝部多在岛阈处形成(8/12),分叉后多形成上下两干(83.3%),三干型少见(2/12,16.7%),未见单干型。M2段(岛段)始于膝部,该段形成的双干可分为3类：(1)等分叉型(40%)；(2)上干为主型(30%)；(3)下干为主型(30%)。2、翼点入路willis环的显微解剖2.1.大脑前动脉A1段大脑前动脉A1段前缘与视神经及视束的外侧缘、颈内动脉床突上段的内侧缘共同构成视神经-颈内动脉间隙,内有颈内动脉的下壁和内侧壁发出的小分支动脉。与右侧相比,左侧A1段较为短粗(50%),少数两侧管径基本相等(33.3%)。A1段穿动脉大多数起于外侧及中部1/3的上壁及后上壁,少数自中、内侧1/3的上壁及前下壁发出。2.2.前交通动脉前交通动脉以单支型和双支型多见,其穿动脉多起自上壁,次为后壁和下壁,分布于视交叉、终板、下丘脑、穹窿、胼胝体及周围、扣带回等重要区域。2.3. Heubner回返动脉Heubner回返动脉以单支型(9/12)多见,主要起源于前交通动脉及大脑前动脉A1、A2段距前交通动脉2-3mm以内(12/15支),其中大脑前动脉A1段4支(26.7%),起源于A2段5支(33.3%),起源于前交通动脉6支(40.0%)在大脑中动脉起始部前方或上方经前穿质入脑。沿途发出细小分支分布于视神经、视交叉的上、外侧,额叶底面部分皮质及部分嗅神经。2.4.后交通动脉主要起于颈内动脉后外侧壁(58.3%)及后壁(33.3%)。走行于脚间池内,其动脉分支大多起于距颈内动脉5mm以内节段(9/12),分布于视交叉下部、视束、灰结节、乳头体等,并经旁穿质等裂隙入脑。2.5.大脑后动脉于脑桥上缘处由基底动脉末端发出,向外侧走行于脚间池内,左侧P1段平均长度7.5士2.1mm,右侧平均长度6.9±2.3mm。P1段发出1-12支穿动脉,供应乳头体、灰结节、大脑脚及中脑的后部,其中主要分支为丘脑穿动脉,部分在脚尖窝处可与小脑上动脉分支形成动脉丛,经后穿质入脑。结论脑动脉血管存在较多的形态及结构变异,各动脉血管分支的起源、数目及走行变异亦较大。熟悉相关脑血管及其分支的显微解剖及可能存在的各种变异,可减少不利因素的影响,对于提高开颅夹闭动脉瘤的手术技术和手术质量具有重要意义。第二部分动脉瘤破裂致颅内血肿脑疝的急诊手术策略3.动脉瘤破裂致颅内血肿脑疝的急诊手术探查目的探讨动脉瘤性颅内血肿并脑疝的急诊手术探查。方法回顾近三年来接收的17例急诊手术探查的动脉瘤性颅内血肿并脑疝患者的临床资料,因病情危重,所有患者在手术前均未接受脑血管影像学检查。结果所有患者均顺利完成动脉瘤夹闭术,其中8例动脉瘤予以直接夹闭,另9例系复杂动脉瘤,术中采用动脉瘤朔形技术,并予以夹闭。17例患者中死亡4例,均为术前Hunt-Hess分级为Ⅳ-Ⅴ的患者；存活13例,其中3例术后出现交通性脑积水,行脑室-腹腔分流术后治愈。在随访的13例存活患者中,6例预后好(ADLⅠ级3例；ADⅡ级3例),5例有轻度残疾(ADL Ⅲ级),2例重残(ADL Ⅳ级)。结论对动脉瘤性颅内血肿并脑疝形成的患者应早期积极手术,提高对动脉瘤破裂致颅内血肿脑疝的认识,并采取各种积极的诊断及治疗措施,对降低此类患者伤残率和死亡率十分重要。4.不同手术策略治疗动脉瘤性颅内血肿致脑疝的疗效分析目的比较颅内血肿并脑疝形成的动脉瘤患者,在无法行头颅CTA或DSA检查的情况下,分别采取1、先开颅手术清除血肿,延迟造影确诊后再二期处理动脉瘤(延迟造影组)；2、急诊开颅清除血肿、探查并夹闭动脉瘤(急诊探查组)；3、保守治疗(保守治疗组)等三种治疗方案的预后情况。方法选取近6年收治的43例动脉瘤性颅内血肿并脑疝的患者,根据不同治疗方案分为三组(1、延迟造影组；2、急诊探查组；3、保守治疗组),对各治疗组的预后进行比较,采用SPSS20.0软件进行统计分析。结果急诊探查组预后明显好于延迟造影组及保守治疗组,前者死亡率明显低于后两者,差异有统计学意义(P<0.05)。与保守治疗组相比,延迟造影组的预后明显好于前者,两者对比结果的差异有统计学意义(P<0.05)。在延迟造影组中,确诊后早期手术组患者预后好的百分比高于晚期手术的患者,且早期手术组预后差的患者所占百分比低于晚期手术组,但两组间的差异没有统计学意义(P>0.05),且两组患者死亡率相等。结论对颅内动脉瘤破裂致颅内血肿并脑疝的患者,如无法行病因学诊断,急诊手术探查治疗能有效挽救患者的生命和改善患者的预后。5.影响动脉瘤破裂致颅内血肿并脑疝行急诊探查手术的患者预后的危险因素分析目的分析影响动脉瘤性颅内血肿并脑疝行急诊探查手术患者预后的危险因素,以期为医患双方对患者作出治疗决定及选择提供初步参考。方法对17例急诊手术探查的动脉瘤性颅内血肿并脑疝患者的临床资料进行回顾分析,筛选出相应的危险因素,再进一步采用多因素Logistic回归分析进行分析影响这类患者预后的独立危险因素。结果17例患者中,预后好11例(64.7%),预后差共6例(35.3%),单因素分析结果显示患者的预后与年龄、血肿量、术前Hunt-Hess分级等三个因素有关(P<0.05)；多因素Logistic回归分析显示,术前Hunt-Hess分级是影响动脉瘤破裂致颅内血肿并脑疝行急诊探查手术的患者预后的独立危险因素(P<0.05)。结论术前Hunt-Hess分级与患者预后关系密切,是影响动脉瘤破裂致颅内血肿并脑疝行急诊探查手术的患者预后的独立危险因素,可作为这类患者临床手术治疗方案决策的参考。