近几十年来,应用后路椎弓根内固定技术治疗腰椎骨折以及滑脱取得了满意的效果,但有关其并发症的报道也逐渐受到重视,这与手术操作有很大关系,其中关键在于如何令椎弓根螺钉准确的钻入椎弓根内,对此我们试图:通过研究椎弓根的骨性解剖特点,发现准确性更高的椎弓根螺钉进钉方式。 一.椎弓根的骨性解剖特点的研究 对30具干燥腰椎骨骼标本进行测量,测量椎弓根的宽度(PW)、PA、SSA、椎弓根水平面中轴线与上关节突的关系、椎弓根纵向水平分线与横突水平分线的关系,棘突的偏斜方向及偏斜角度。 测量结果:椎弓根宽度:L1:7.2±1.8mm,L2:8.6±1.4mm,L3:10.4±1.9mm,L4:11.7±2.1mm,L5:15.2±2.8mm,其中最小的L1:39mm,最大的L5:16.6mm。PA:L1:7.2±1.1°,L2:8.7±2.3°,L3:13.2±1.6°,L4:17.1±2.8°,L5:23.4±3.1°。SSA:L1:100.38±4.76°,L2:106.13±6.34°,L3:109.22±7.39°,L4:114.15±8.46°,L5:120.06±6.23°。L1-L3节段,大多数的椎弓根水平面中轴线位于上关节突外侧缘的内侧,在L4节段上椎弓根中轴线与上关节突外侧缘重合的比率较高,而在L5大多数椎弓根的中轴线均位于上关节突的外侧缘的外侧;L1-L3椎弓根纵向平分线在横突平分线以上,L4二线重合比较多,L5很多椎弓根侧方平分线位于横突平分线以下。棘突的偏斜方向以向右侧[偏斜为多,偏斜角度的变异范围比较大(0°～11°),这样如果以棘突为标志,不考虑棘突偏斜情况来确定进钉角度欠理想。因此我们认为传统通过解剖结构定位的椎弓根螺钉进钉方式存在一定的不合理的方面。 二.术前CT确定进钉点及进钉水平面、矢状面角度进行实际进钉效果的验证 利用CT的作图功能,扫描了10副变异程度较小的腰椎标本,检测CT所测量的椎弓根宽度及TSA与手工测量结果是否存在差异;测量两侧进钉点之间的距离,按照较为准确的进钉点、TSA和SSA角度进行模拟进钉,然后利用轴位等比例X片检验进钉效果,同时测量了钉道深度以及螺钉在矢状面投影长读与椎体前后径长度的比值,并测量钢针距离椎弓根内侧缘的距离与椎弓根宽度的比值以评估进钉效果。 测量结果:利用CT所测量的椎弓根的宽度以及TSA与手工测量的结果之间没有显著性差异(p>0.05),因此可以认为利用CT术前测量椎弓根的宽度以及TSA是准确的,对临床有很好的参考意义;同时我们发现TSA的角度规律基本遵循规律:“所在椎体TSA=椎体序列×5°”这一AO的经典参考角度,测量两侧进钉点之间的距离后,按照L1:5°、L2:10°、L3:15°、L4:20°、L5:25°的内倾角设计制作了导向器帮助提高进钉角度的准确性,通过进行模拟进钉,在各椎体内留置钢针并拍摄轴位等比例X片后,我们测量了钉道的深度,发现螺钉长度在45-55mm范围内是安全的,L1-L3螺钉钉道长度是依次增加,L4、L5钉道长度递减;如果以标准的TSA进钉,钉长与椎体前后径比值关系L1:83.1±4.2(78-88)%,L2:84.4±3.7(78-89)%:L3:88.0±4.4(83-92)%:L4:90.1±3.4(84-94)%:L5:93.4±1.8(90-96)%。当以我们设计的方式进行模拟置钉时,实验过程中有3个椎弓根内侧壁被穿破,测量钢针与椎弓根内侧壁之间的距离,钢针与椎弓根内侧壁的距离与椎弓根宽度比值的平均数为:0.37,说明钢针基本均穿过椎弓根的中心。结论 目前以上关节突外侧缘、横突平分线的交点为进钉点、内倾5a一15“的进钉方式存在一定的缺陷,无法完全达到理想的进钉效果.因此临床医生必须参考相应的术前CT、X片结果来辅助手术;通过术前CT测量相应数据,术中按照测量的进钉点和TSA角度进行椎弓根螺钉内固定的方法在骨性解剖学上证实是比较精确的,如果在临床实践中能够得到进一步证实,将提高腰椎推弓根钉手术的准确性.关健词 腰推推弓根螺钉内固定 CT TSA SSA