子宫内膜异位症的发病率近来有明显增高趋势,一般见于生育年龄妇女,腹腔镜是目前手术治疗内异症的主要手段。对于这个年龄段的患者,采取的主要手术方式是卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术。手术中,在力争彻底去除病灶的同时,还需要注意保护患者的生育功能和内分泌功能。卵巢子宫内膜异位囊肿的囊壁和正常卵巢组织之间边界不清,剥离困难,出血往往较多,需反复多次使用热能器械,加剧了对卵巢组织的不利影响,尤其对于复发的和双侧的患者。手术可能会导致卵巢储备功能降低,甚至卵巢早衰的发生。因此,腹腔镜手术过程中如何减少对卵巢功能的损害成了目前研究的热点。我们从良性妇科肿瘤子宫肌瘤剜除术中使用垂体后叶素得到启发,创新的在腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中使用垂体后叶素注射技术。在技术上改良了注射部位及药物浓度。具体技术方法是将6个单位垂体后叶素用生理盐水稀释至50毫升,最终浓度为0.12U/ml,将稀释的垂体后叶素注射于远离卵巢门的卵巢皮质与囊壁的组织间隙中形成水垫。本文比较了腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中采用垂体后叶素注射技术的手术方法和未使用该注射技术的普通手术方法,通过外周血检测抗苗勒氏管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)、促卵泡激素(follicle stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estrogen,E2)和超声检测卵巢窦卵泡数(antral follicle count,AFC)、卵巢体积和卵巢间质动脉血流的收缩期峰值(peak systolic velocity,PSV)评估垂体后叶素水注射技术对卵巢储备功能的影响。应用手术录像回顾分析及病理学检查方法,分析手术中出血、电凝次数、手术时间、术后囊壁残留卵巢组织厚度,同时临床观察病人术后恢复情况及腹盆腔引流液的量和颜色,进一步研究垂体后叶素注射技术对卵巢储备功能影响的可能机制及影响因素。开发出具有微创、安全、简易、有效、易于推广的新技术,能在子宫内膜异位囊肿手术过程中有效减少卵巢功能损害,保护卵巢的储备功能、生育功能及内分泌功能。第一部分外周血激素指标评价垂体后叶素注射技术对卵巢储备功能的影响目的:子宫内膜异位症(endometriosis,EM)主要好发于生育年龄妇女,在不孕症患者中,约80%有子宫内膜异位症的存在。子宫内膜异位症中卵巢内膜异位囊肿是常见的类型,可导致慢性盆腔痛、不孕等,严重影响育龄妇女的生活质量。最近有研究发现,腹腔镜下双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术使患者绝经年龄提前,并增加卵巢早衰风险。因此,腹腔镜手术过程中如何减少对卵巢功能的损害成了目前研究的热点。目前,国内外同行均在寻求一种安全、有效、简单易学的减少卵巢损害的方法。本研究从良性妇科肿瘤子宫肌瘤剜除术中使用垂体后叶素得到启发,在卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中使用垂体后叶素注射技术,通过检测外周血抗苗勒氏管激素(anti-Mullerian hormone,AMH)、卵泡激刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)、雌二醇(estrogen,E2)评估该新技术对卵巢储备功能的影响。方法:选择在我院住院治疗的84例双侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者,应用随机数字表法将患者分为研究组和对照组。使用垂体后叶素注射技术的研究组42例,年龄19~43岁,平均28.4±11.8岁;未使用垂体后叶素注射技术的对照组42例,年龄20~42岁,平均30.4±10.6岁。研究组使用细的22G腹腔镜穿刺针将稀释的垂体后叶素(6 U垂体后叶素稀释50ml)注射到远离卵巢门的卵巢皮质与囊肿壁的组织间隙中形成水垫。对照组未使用此注射技术。手术均由同组医师完成。检测两组患者手术前1月、术后第3个月月经期的2-3天血清中抗苗勒氏管激素、卵泡刺激素、雌二醇水平。结果:两组患者均顺利完成了手术,研究组患者术中血压稳定,未出现异常升高的情况,亦无过敏性休克等不良反应。研究组术前1月、术后3个月血清中抗苗勒氏管激素分别为3.64±1.25ng/ml、2.97±1.27ng/ml,下降率为0.48±0.11;对照组分别为3.67±1.45ng/ml、2.35±1.08ng/ml,下降率为1.42±0.21,两组下降率比较差异有统计学意义(P<0.01)。研究组术前1月、术后3个月血清中卵泡刺激素分别为7.12±1.52m IU/ml、7.86±2.45m IU/ml,上升率0.12±0.04;对照组分别为7.34±2.41m IU/ml、7.97±2.24m IU/ml,上升率0.09±0.05。研究组术前1月、术后3个月血清雌二醇激素分别为166.42±11.48pg/ml、160.47±12.78pg/ml,下降率为5.28±1.45;对照组分别为172.28±9.48 pg/ml、166.78±10.65pg/ml、下降率为5.47±2.41。术前两组AMH、FSH及E2比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。研究组FSH上升率、E2下降率与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后AMH与术前比较,差异有统计学意义(P<0.01)。两组术后FSH、E2与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05)。同时分析影响术前血清AMH水平的因素发现年龄与术前AMH水平负相关,r=-0.810(P<0.05)。结论:腹腔镜下双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术可损害卵巢,导致术后卵巢储备功能下降。年龄是影响子宫内膜异位囊肿患者术前AMH水平的重要预测因素。腹腔镜下双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中使用垂体后叶素注射技术是安全的,患者无明显并发症发生。该技术能有效减少卵巢功能损害,对保护年轻生育年龄女性的卵巢储备功能、生育功能及内分泌功能具有重要临床意义。同时该技术具有微创、安全、简易、有效、易于推广等优点。第二部分超声学指标评价垂体后叶素注射技术对卵巢储备功能的影响目的:子宫内膜异位症(endometriosis,EM)是生育年龄妇女常见的疾病,卵巢是最易发生子宫内膜异位症的器官,约50%患者双侧卵巢受累。目前认为以腹腔镜确诊、手术+药物为子宫内膜异位症治疗的金标准,腹腔镜手术为子宫内膜异位症的首选治疗方法。然而,手术对卵巢功能的损害越来越受到关注。因此,腹腔镜手术过程中如何保护卵巢的储备功能,特别是对于双侧卵巢子宫内膜异位囊肿的患者尤其显的重要。在本研究中,我们在双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中使用改良的垂体后叶素注射技术,在第一部分激素水平检测评估该技术对卵巢储备功能影响的基础上,进一步通过经阴道超声检测窦卵泡数目(antral follicle count,AFC)、卵巢体积(ovarian volume,OV)和卵巢间质动脉血流的收缩期峰值(peak systolic velocity,PSV)评价垂体后叶素注射技术对卵巢储备功能的影响。方法:病例来自于我院妇产科收治的84例双侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者。应用随机数字表法将患者分为研究组和对照组各42例。研究组采用改良垂体后叶术注射技术,对照组未采用该技术。两组患者术前年龄、体重指数、发病时间及病程、彩超检测卵巢内异症囊肿直径、术后子宫内膜异位症分期[美国生育学会1985年修订的内异症分期法(r-AFS)]比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。于术前1个月及术后6个月的早卵泡期采用彩色多普勒超声经阴道检测窦卵泡数目、卵巢体积和卵巢间质动脉血流的收缩期峰值(PSV)。所有检查操作由同一超声科医师完成。结果:84例患者均在腹腔镜下顺利完成手术,未出现严重的围手术期并发症。两组术后病理检查均证实为卵巢子宫内膜异位囊肿。两组术中出血量、手术时间比较,差异有统计学意义(P<0.01)。研究组术前1个月AFC为5.96±1.28个,术后6个月为4.12±2.21个,对照组术前1个月AFC为5.07±2.03个,术后6个月为2.76±1.42个;研究组术前1个月卵巢体积为13.74±3.45ml,术后6个月为9.16±2.87ml,对照组术前1个月卵巢体积为12.62±2.01ml,术后6个月为5.75±2.32ml;研究组术前1个月PSV为14.72±3.92cm/s,术后6个月为12.13±3.86cm/s,对照组术前1个月PSV为15.07±4.97cm/s,术后6个月为7.07±4.19cm/s。术前两组AFC、卵巢体积及PSV比较,差异无统计学意义(P>0.05),两组的术后AFC、卵巢体积、PSV与术前比较,差异均有统计学意义(P<0.01)。研究组术后较术前AFC减少率为(16.54±1.24)%,对照组为(42.21±18.57)%,差异有统计学意义(P<0.01)。研究组术后较术前卵巢体积缩小率为(30.25±7.61)%,对照组为(56.76±3.29)%,差异有统计学意义(P<0.01)。研究组术后较术前PSV下降率为(3.57±3.97)%,对照组为(8.86±2.27)%,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:超声学指标检测AFC、卵巢体积和PSV,两组手术后均较术前明显下降,腹腔镜下双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术可损害卵巢的储备功能。垂体后叶素注射技术可以减少腹腔镜双侧卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术对卵巢储备功能的损害,对年轻双侧卵巢子宫内膜异位囊肿患者的生殖能力保护、减少卵巢早衰发生、以及相关人群的优生优育有重要临床意义。同时,超声检查作为一种简单、安全、无创、可重复的技术,在评估卵巢储备功能方面也具有独特的优势。第三部分临床分析垂体后叶素注射技术对卵巢储备功能的影响因素目的:在第一部分和第二部分使用外周血清激素测定和经阴道超声评估垂体后叶素对卵巢储备功能影响的基础上,进一步通过前瞻性的病例对照临床分析研究垂体后叶素注射技术减少卵巢储备功能损害的机制原因及影响因素。方法:选择因单侧卵巢子宫内膜异位囊肿初次手术的60例患者,自愿选择腹腔镜下卵巢囊肿剥除术,所有被选择的患者无药物治疗史。初步除外卵巢恶性肿瘤。将60例患者按随机数字表法随机分为两组,注射垂体后叶素研究组30例和未注射对照组30例。两组患者术前年龄、体重指数、发病时间及病程、卵巢内异症囊肿直径、术后内异症分期[美国生育学会1985年修订的内异症分期法(r-AFS)]比较,差异均无统计学意义,具有可比性。收集临床资料、术后通过回放手术录像回顾收集从开始剥除囊肿到止血结束所需的手术时间、出血量、双极电凝次数、手术并发症等信息并且在病理组织学水平,检查囊壁残留卵巢组织厚度。结果:两组共60例患者均在腹腔镜下顺利完成了手术,使用垂体后叶素注射技术的研究组患者术中血压稳定,未出现异常升高的情况,亦无过敏性休克等严重围手术期并发症。术后标本经病理检查均证实为卵巢子宫内膜异位囊肿。研究组术中出血量、开始剥除囊肿到止血结束所需的手术时间、双极电凝次数以及术后囊壁残留卵巢组织厚度分别为38.2±23.4ml、8.4±2.3min、48.2±28.3次、0.44±0.20mm;对照组分别为65.6±26.6ml、12.4±2.8min、120.3±30.4次、0.89±0.41mm。研究组术中出血量、手术时间、电凝次数、术后囊壁残留卵巢组织厚度与对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.01)。研究组术后最高体温、肛门恢复排气时间、腹腔引流液的量分别为37.6±0.9℃、19.8±9.4h、70.8±30.8ml,其中引流出淡黄清亮液体21例,淡红血性液体9例。对照组分别为37.4±0.8℃、21.9±10.2h、75.9±40.5ml、其中引流出淡黄清亮液体22例,淡红血性液体8例。两组在术后最高体温、肛门恢复排气时间、腹腔引流液的量及颜色等方面差异无统计学意义(P>0.05)。结论:垂体后叶素注射技术可通过水压分离、收缩血管作用、减少了卵巢手术创面的渗血、出血点易于识别、手术野清晰、缩短了手术时间、减少了电凝次数和电凝热损伤、减少正常卵巢组织的丢失等机制减少腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术对卵巢储备功能的损害。