初次骨髓完全缓解时血象恢复状态对急性髓系白血病患者生存和预后的影响

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背景与目的急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)是一组起源于髓系前体细胞的造血系统恶性肿瘤异质性疾病,AML患者常因红细胞、有功能的白细胞和血小板减少表现出乏力、发热、感染、出血等症状。目前已知AML患者预后与患者年龄、起病时白细胞数量、染色体核型、分子遗传学特征等有关,高龄、此前有MDS或MPN病史、高白细胞计数(WBC≥100×10~9/L)、伴有预后差的染色体核型或分子遗传学标志、合并中枢神经系统白血病(CNSL)、继发性/治疗相关性AML、诱导治疗2个疗程未达完全缓解AML患者预后不良。除此之外,近些年国外学者通过回顾性分析发现,以阿糖胞苷为基础治疗的AML患者,初次骨髓完全缓解时血象恢复良好患者与血象恢复不良患者相比,前者具有更长生存时间。本研究分析初次获得骨髓完全缓解时血象恢复状态对急性髓系白血病(AML)患者预后的影响,探讨初次骨髓完全缓解时血象恢复不良(CRi)(PLT<100×10~9/L或ANC<1.0×10~9/L)对AML预后的价值,为治疗提供依据。病例与方法回顾性分析2010年1月至2015年9月郑州大学第一附属医院血液科收治的302例初次骨髓完全缓解AML(APL除外)病例资料,根据初次获骨髓完全缓解时血象恢复情况分为CR组(PLT≥100×10~9/L且ANC≥1.0×10~9/L)和CRi组(PLT<100×10~9/L或ANC<1.0×10~9/L),比较两组患者临床特征及预后差异,并对血象恢复不良AML患者复发和生存异质性进行分析。采用SPSS21.0软件进行统计学分析。一般临床特征的组间比较采用Kruskal-Wallis非参数检验,率的比较采用卡方检验。采用Kaplan-Meier法进行生存分析,对影响复发率、OS率、DFS率的因素采用单因素分析并Log-rank检验,多因素分析采用COX回归模型。P<0.05认为差异有统计学意义。结果1.一般临床特征:CR组与CRi组在性别、年龄、就诊时高白细胞患者比例、就诊时外周血原始细胞比例、就诊时骨髓原始细胞比例、FAB分型、染色体分层和FLT3/NPM1基因突变方面差异无统计学意义(P≥0.05);但CR组(25.6%)诱导治疗≥2疗程患者比例低于CRi组(39.8%)(~2x=5.203,P=0.012),CR组(39.8%)初次获骨髓完全缓解时MRD阳性患者比例低于CRi组(47.7%)(~2x=11.092,P=0.004),CR组(84.3%)初次获骨髓完全缓解时骨髓增生活跃患者比例高于CRi组(66.2%)(~2x=10.981,P=0.001),差异有统计学意义。2.总体疗效:302例AML病例中位随访16(2~88)个月。CR组3年复发率、DFS率和OS率分别为47.1%、36.2%和49.6%,CRi组3年复发率、DFS率和OS率分别为69.9%、25.3%和32.7%;CR组5年复发率、DFS率和OS率分别为52.9%、32.3%和43.0%,CRi组5年复发率、DFS率和OS率分别为78.5%、16.9%和32.7%;两组AML患者复发率、DFS率和OS率差异均有统计学意义(~2x=8.937,P=0.003;~2x=4.202,P=0.040;~2x=9.728,P=0.002)。3.CRi AML患者复发和生存异质性分析:对初次骨髓完全缓解时血象恢复CRi AML患者复发率、DFS率和OS率进行单因素分析和COX回归分析显示,诱导治疗≥2疗程(HR=2.453,95%CI 1.304~4.615,p=0.005)、初次骨髓完全缓解时外周血中性粒细胞未恢复(HR=2.530,95%CI 1.297~4.936,P=0.006)和高危染色体核型(HR=1.842,95%CI 1.148~2.955,P=0.011)是影响CRi AML患者复发率的独立危险因素;就诊时外周血原始细胞≥60%(HR=1.826,95%CI1.008~3.307,P=0.047)、诱导治疗≥2疗程(HR=2.239,95%CI 1.203~4.166,P=0.011)、初次骨髓完全缓解时外周血中性粒细胞未恢复(HR=2.220,95%CI1.161~4.246,P=0.016)和高危染色体核型(HR=2.079,95%CI 1.305~3.312,P=0.002)是影响CRi AML患者DFS率的独立危险因素;FLT3基因突变阳性(HR=5.445,95%CI 2.260~13.120,P<0.001)、诱导治疗≥2疗程(HR=2.536,95%CI 1.294~4.973,P=0.007)、初次骨髓完全缓解时外周血中性粒细胞未恢复(HR=2.056,95%CI 1.007~4.196,P=0.048)和高危染色体核型(HR=1.639,95%CI 1.037~2.589,P=0.034)是影响CRi AML患者OS率的独立危险因素。结论1.CRi AML患者诱导治疗≥2疗程比例和初次获骨髓完全缓解时MRD阳性比例均高于CR AML患者,提示CRi AML患者白血病残留程度可能高于CR AML患者。2.CRi患者3年和5年OS率和DFS率均明显低于CR患者,同时3年和5年复发率均高于CR患者,提示CRi是AML预后不良因素之一。3.初次获骨髓完全缓解时中性粒细胞恢复不良是影响CRi AML预后的独立危险因素之一,提示中性粒细胞恢复不良AML患者应视为高危人群,考虑更积极治疗。
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