背景:内镜逆行胆胰管造影术(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)是当前胆胰疾病诊治的重要手段。经过了经半个世纪的发展,ERCP已经成为一项较为成熟和安全的手术。然而,因为各种各样的原因,ERCP的术后并发症至今仍然无法避免,影响了ERCP的进一步普及,也给少数胆胰疾病患者带来了较为严重的不良后果。ERCP常见并发症包括术后胰腺炎(post-ERCP pancreatitis,PEP)、出血、穿孔和胆道感染。其中PEP是ERCP最常见的并发症,发生率约为3.8%-13.3%。近三十年以来,PEP一直是ERCP临床研究的热点问题。针对PEP的相关危险因素,规范操作流程和积极的预防是处理PEP的关键。近些年的研究发现,PEP的危险因素主要包括:女性、既往有PEP病史、疑似十二指肠乳头括约肌功能障碍(Sphincter of Oddi dysfunction,SOD)、乳头预切开术、既往患有胰腺炎、困难插管、胰管插管、胰管造影等,还有一些危险因素被报道过但结论尚不一致,包括:年轻、正常胆红素、胆管不扩张等。插管时间对于PEP的影响也慢慢被人们所认识到,因为随着插管时间的延长,插管的尝试次数也在增多,进入胰管的次数也增多,对乳头的机械刺激较大,使用辅助插管的机会也增多,因此可能显著影响PEP的发生。然而,记录插管时间一般需要额外的助手专门进行,因此其相关研究相对较少,病例数也很有限,而插管时间与其他并发症的关系报道也极少。目的:通过对插管时间与ERCP患者临床参数、插管情况以及术后并发症的分析,为优化插管流程和术后并发症的预防提供参考,具体包括以下三部分内容:(1)分析PEP的危险因素,探讨插管时间与PEP的关系;(2)探讨插管时间与其他并发症的关系;(3)研究影响成功插管时间的相关因素。方法:本研究前瞻性记录了2010年至2012年期间具有初始乳头患者的ERCP的插管时间,对患者的一般情况、合并症、ERCP适应症、ERCP操作过程以及术后并发症的发生等资料进行回顾性收集。本研究的主要终点为PEP,其定义如下:术后新出现或加重的典型的腹痛,术后24h内血清淀粉酶至少升高3倍,并且至少住院治疗时间延长2-3天。PEP的严重程度以及其他ERCP相关并发症(出血、穿孔、胆道感染)的定义参考公认的Cotton标准。对PEP的影响因素进行单因素及多因素Logistic回归分析,单因素回归分析α<0.1可认为是PEP潜在的危险因素,多因素分析α<0.05认为是PEP的独立危险因素。分析不同的插管时间对PEP及其他并发症的影响,对导致插管时间延长的因素进行COX单因素及多因素回归分析。P<0.05被认为具有显著的统计学差异,均采用双尾检验。结果:本研究共入选符合入排标准的患者1625例。其中男性815例,女性810例,平均年龄为59岁。主要的发现如下:(1)42.8%患者有既往胆囊切除史,合并十二指肠狭窄的占2.6%。ERCP适应症包括胆总管结石(60.9%)、胆管良性狭窄(2.7%)、恶性狭窄(20.2%)、疑似十二指肠乳头括约肌功能障碍(6.8%)和慢性胰腺炎(3.8%)等。(2)97%患者为选择性胆管插管,约30%患者存在胆管狭窄,15%患者合并憩室;总体插管成功率97.8%,中位插管成功时间为5.87min(95%CI[5.30-6.42]);总并发症发生率为9.7%,其中总PEP发生率为4.6%(76/1625)。(3)Logistic多因素回归分析发现,预切开(P=0.02;OR 1.93;95%Cl[1.10-3.39])、插管时间≥8min(P<0.01;OR 3.50;95%Cl[2.00-6.13])和十二指肠狭窄(P=0.034;OR2.92;95%Cl[1.08-7.86])为PEP的独立危险因素,在30min以内,随着插管时间的延长,PEP的发生率逐渐增加。(4)插管时间也ERCP术后总并发症的危险因素,在30min内,总并发症的发生率随插管时间的延长而增加。ERCP的术后感染也和插管时间有关,插管时间>18min能显著增加术后胆道感染的发生率(P=0.002;OR 2.65 95%CI[1.44-4.89])。(5)成功插管时间的长短受多种因素影响。通过COX多因素分析发现,ERCP失败(P=0.028;HR 0.67 95%CI[0.46~0.96])、怀疑SOD(P=0.001;HR 0.7295%CI[0.59~0.87])、胆总管恶性狭窄(P<0.001;HR 0.74 95%CI[0.64~0.85])和预切开(P<0.001;HR 0.36 95%CI[0.31~0.42])是插管时间延长的独立危险因素。结论:本研究是包含ERCP插管时间数据的一项最大样本量的回顾性队列研究。插管时间延长与多种并发症相关,也是PEP的独立危险因素,插管时间超过8min显著增加总PEP的发生,因此在插管策略和并发症预防方面可能需要特殊对待。多种因素会导致插管时间的延长,包括患者有既往ERCP失败史、胆总管恶性狭窄和怀疑SOD等。本研究提示,有必要在ERCP术中记录插管时间,这可能有助于改善ERCP操作的质量以及提升相关并发症的防治水平。