1.引言　　贲门癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国北方特别是河南林县及其毗邻的安阳、辉县、淇县、磁县等地高发，发病率可达190/10万，预后极差。目前，有关贲门癌的归类一直存在诸多争议，从流行病学特征上来看，贲门癌与食管癌的发病具有相似的地域分布特征，食管癌高发区往往存在贲门癌的高发，而从组织学特征上看，贲门癌与胃远端癌特征一致，均为腺癌。贲门癌与食管癌具有相似的临床症状，而又由于贲门癌一旦发现均为中晚期，肿瘤对局部组织造成的破坏使对其发生和起源识别困难，在我国80年代中期以前贲门癌归类于食管癌，80年代中期以后贲门癌又归类于胃癌。贲门的解剖部位及其大小各国研究存在明显的差异，我们研究团队通过对食管癌高发区术前未进行放疗的128例食管癌和86例贲门癌研究发现:贲门黏膜镜下长度平均为1.45±0.43cm(极小值0.51cm，极大值2.4cm)，活体状态下贲门黏膜近3cm，贲门黏膜的范围小，是一种正常的黏膜类型，并不是由于受到损伤如胃食管反流性疾病而形成的获得性黏膜类型。　　齿状线(Z-line)，为食管与胃交界处一条轮状的鳞状上皮与柱状上皮分界线，被公认为食管与贲门的分界线。如果贲门癌是一种独立的疾病，那么齿状线是否是贲门癌很少跨越的禁区呢？本研究也即是通过大样本贲门癌术后标本癌组织与齿状线关系分析，进一步论证我国贲门癌对否是发生于贲门的独立的疾病。但是仅仅从发病的部位并不能准确的区分食管下段腺癌和贲门癌，贲门癌一旦发现95％以上的患者已到中晚期，大多数肿瘤已侵及或破坏齿状线，很难判断肿瘤的起源位置，因此研究贲门癌肿瘤位置分布还必须结合相关的病理特征来分析它的临床意义。众所周知，目前尚无贲门癌的TNM分期标准，临床工作中或采用食管癌的TNM分期标准，或采用胃癌的TNM分期标准，本研究通过对贲门癌患者生存随访，探讨影响贲门癌患者生存期的相关因素，为贲门癌TNM分期的制定提供理论依据，加深对贲门癌生物学特征的认识，为贲门癌临床预后判断提供相关指标。　　2.资料与方法　　2.1资料来源　　本研究3923例贲门癌病例资料主要来源于豫北食管癌高发区的安阳和林县地区的4家医院，均经病理诊断为腺癌，其中林州肿瘤医院2816例(2006-2012年间)、林州市食管癌医院970例（2003-2008年间）、林州中心医院77例（2007-2008年间）和安阳肿瘤医院60例（2007-2008年间）。男性患者3167例，女性患者756例，男女比例为4.2∶1，平均年龄60.9±8.1岁，中位年龄61岁，年龄范围29-90岁。　　2.2标本收集　　为确保研究结果的可靠，在研究资料收集过程中，所有患者在手术前均未接受放疗或化疗，以避免化学或物理因素对瘤体造成的影响，凡经胃镜明确诊断为贲门癌的患者且同意手术者均进行组织标本的采集。标本离体后将标本沿中线切开，用生理盐水冲洗，洗去血迹和粘液，碘染后平铺于干净的白布单上，在一侧放好标尺，标记标本病理号，进行图像采集。并记录下每例患者肿瘤组织的详细的临床病理信息，包括:肿瘤类型（鳞癌/腺癌）、大体类型、分化程度、浸润深度、淋巴结取材数目和转移数目。将所有资料输入Excel表。　　2.3生存随访　　筛选林县籍贲门癌患者共220例，采用入户和（或）电话进行生存随访，随访末次时间为2014年2月，成功随访197例，成功率为89.5％。　　2.4相关标准定义　　2.4.1贲门癌部位分型标准　　根据肿瘤与齿状线(Z-line)的关系，将贲门癌分成以下6种类型:　　A型:肿瘤全部位于齿状线的下方，齿状线基本清晰完整;　　B型:2/3的肿瘤位于齿状线下方，部分肿瘤侵犯齿状线，齿状线不完整;　　C型:1/2的肿瘤位于齿状线下方，肿瘤明显侵犯齿状线，齿状线破坏明显;　　D型:1/3的肿瘤位于齿状线下方，大部分齿状线已被癌组织破坏;　　E型:肿瘤全部位于齿状线上方，齿状线基本完整;　　F型:齿状线完全被肿瘤侵犯，难以区分肿瘤与齿状线的关系。　　2.4.2贲门癌TNM分期标准　　由于目前尚无公认的贲门癌TNM分期标准，本研究中采用食管癌和胃癌的TNM分期标准分别对贲门癌进行分期。　　2.4.3贲门癌组织学分型标准　　本研究中将贲门癌组织学分型分为高分化、中分化和低分化3种类型。　　2.5统计学分析　　采用SPSS19.0对数据进行分析，采用卡方检验分析:不同性别间各年龄段贲门癌部位分布特征，早中晚期贲门癌男女性发病差异，不同部位贲门癌分化程度、浸润深度、淋巴结转移和TNM分期特征;生存时间按年计算，采用寿命表法计算贲门癌患者5年生存率，Kaplan-Meier法和Log-rank检验分析单因素条件下贲门癌患者生存差异，Cox风险比例模型筛选影响贲门癌患者生存期的独立因素，检验水准:α=0.05。　　3.结果　　1)男性和女性贲门癌患者均以A型和B型贲门癌为主，分别占贲门癌总体的31.6％、53.6％和31.7％、54.9％，A型和B型占贲门癌的85％以上;男、女性贲门癌患者各年龄段（小于50岁组、50岁～、60岁～和70岁以上年龄组）贲门癌部位分布特征相似，无统计学差异（x2=16.2，P=0.18）;　　2)158例早期贲门癌患者以A型（肿瘤位于齿状线以下）为主，占80.4％，其次为B型，占12.6％，C型占3.8％，D+E+F所占比例仅为3.2％;　　3)早期贲门癌大体类型以凹陷型最多，占31.6％，其次为隆起型和糜烂型，均为17.8％，再次为浸润型和平坦型，分别为12.5％和11.2％;中晚期贲门癌大体类型以浸润型所占比例最多55.8％，其次为溃疡型占33.9％，隆起型和蕈伞型所占比例很小依次为4.4％和4.3％;　　4)各型贲门癌肿瘤分化程度、浸润深度和淋巴结转移等病理特征明显不同（分化程度:x2=78.3，P=1.10E-13，浸润深度:x2=246.2，P=8.50E-46，淋巴结转移:x2=125.9，P=2.90E-26）;　　5)贲门癌患者5年生存率为32％。性别、贲门癌部位和淋巴结转移为影响贲门癌患者生存期的独立因素。女性贲门癌患者较男性患者为生存期长的保护因素(OR=0.57，P=0.03);D+E+F型贲门癌患者为生存期差的危险因素(OR=6.96，P=2.5E-6);淋巴结转移个数越多贲门癌患者生存期越差，发生1～2个、3～6个和7个及以上淋巴结转移贲门癌患者较无淋巴结转移患者生存期差的风险值依次为2.42、6.70和7.46。　　4.结论　　1)河南贲门癌高发区贲门癌以A型和B型贲门癌为主，特别是早期贲门癌80％以上为A型，这一结果说明河南贲门癌高发区贲门癌可能来源于真正贲门，中国人贲门癌应作为一种独立的疾病来研究;　　2)男性贲门癌患者所占比例远高于女性患者，男性可能是导致贲门癌发生的一种重要表型因素;　　3)肿瘤分化程度、肿瘤浸润深度和淋巴结转移等临床病理特征可能是影响贲门癌发展的重要生物学行为;　　4)性别、贲门癌部位和淋巴结转移是影响贲门癌患者预后生存期的独立因素。