目的发现综合ICU经口鼻气管插管或气管切开有创机械通气患者一次性呼吸机管路、下呼吸道病原菌的分布规律；阐明工作人员手病原菌污染率及种类,了解综合ICU呼吸机相关性肺炎的发生原因及规律、医院感染发生途径,为预防院内感染,预防呼吸机相关性肺炎的发生提供干预依据。对象与方法选择2006年12月至2007年10月入住我院综合ICU的25例有创机械通气患者作为研究对象,男18例,女7例,年龄最小的14岁,最大的89岁,平均年龄61.40±17.41岁；经口鼻气管插管3例,气管切开22例；慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例,肺癌2例,重度哮喘2例,脑梗死5例,重度脑外伤8例,重症肌无力3例,有机磷中毒2例。有创机械通气时间5-152天。对研究对象进行动态采样监测。研究对象采用呼吸机气路管道均为一次性无菌用品,湿化瓶使用前置于甲醛熏箱中消毒2小时以上,在每次使用前20分钟,分别随机抽检8只湿化瓶和螺纹管培养,均为无细菌生长。在研究对象进行机械通气的第3天、第7天、第10天,分别在患者下呼吸道、Y接口、螺纹管、呼出气管道集水瓶、湿化瓶采集样本,其中患者下呼吸道痰标本采用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物作为标本,与Y接口、螺纹管部位标本同时采样,呼吸机管道每10天更换一次,发现存在病原菌污染时立即更换,呼出气管道集水瓶、湿化瓶标本采集于更换管道时进行,患者停止使用呼吸机或转出ICU或死亡时标本采集停止,研究进行期间随机采集ICU工作人员手拭子标本。采集到的标本接种于M-H琼脂平板,常规方法分离病原菌,采用BD公司PHOENTX-100细菌自动鉴定仪对分离到的细菌进行鉴定。本研究中所有数据采用SPSS 13.0软件包进行统计处理,对研究对象机械通气时间与VAP的发生率进行相关性分析,对机械通气时间与呼吸机管路污染率、下呼吸道与呼吸机管路菌株的一致性进行卡方检验,所有统计结果以P<0.05表示差异具有统计学意义,P>0.05表示无统计学意义。VAP的诊断标准依据1999年中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》的诊断标准：(1)使用呼吸机48h后发病；(2)与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；(3)肺实变体征和(或)湿啰音,并具有下列条件之一者：①血WBC>10.0×109／L或<4.0×109／L,伴或不伴核左移；②体温>38.0℃,呼吸道有脓性分泌物；③起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。结果本项研究依据1999年中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》的诊断标准,对综合ICU 25例有创机械通气患者下呼吸道和呼吸机管路病原菌进行动态监测,结果发现,发生VAP 16例,发生率为64.0%。研究过程中,根据病原菌培养阳性结果,积极选择敏感抗生素对患者感染进行治疗。但随着有创通气时间的延长,VAP的发生在多个病例中都出现多次反复的现象。本次研究发现随着呼吸机管路使用时间的延长,呼吸机管路致病菌污染率明显升高(x2=98.799,P<0.01),与LongMN等研究认为VAP的发病率与呼吸机管道更换周期无关的研究结果不同,建议缩短呼吸机管道更换周期,以每周两次为佳。采集的标本共有效送检669次,其中患者下呼吸道痰标本送检185份,分离病原菌224株：病原菌中革兰阴性杆菌占首位(75.0%),以绿铜假单胞菌为主(26.79%),其次为克雷伯菌属(16.96%)；真菌占第二位,以白色念珠菌为主(14.29%)；革兰阳性菌占第三位,以金黄色葡萄球菌为主(3.57%)。呼吸机管路送检标本484份,分离病原菌372株：病原菌以革兰阴性杆菌为主(73.66%),依次为铜绿假单胞菌(29.30%)、不动杆菌(18.28%)；真菌占第二位,以白色念珠菌为主(15.05%)。阳性送检标本结果中,有超过60%的痰标本同时分离出两种以上病原菌,有大于30%呼吸机管路Y接口、螺旋管标本同时分离出两种以上病原菌,提示存在多种菌混合感染。下呼吸道与呼吸机管路Y接口、螺纹管、呼出气管道集水瓶、湿化瓶菌株相一致。送检ICU工作人员手拭子标本42份,分离病原菌28株,以革兰阴性杆菌为主(57.14%)。从患者下呼吸道标本中分离出的病原菌61%以上可同时在患者呼吸机管路标本中分离到,其中一致率最高为下呼吸道与Y接口,达到74.13%,最低为下呼吸道与湿化瓶,为61.54%。机械通气3d、7d、10d,呼吸机管路污染率分别为20.25%、53.73%、73.44%。随着呼吸机管路使用时间的延长,呼吸机管路致病菌污染率明显升高有统计学意义(P<0.05)。有创机械通气患者发生VAP,既有内源性因素又有外源性因素,全面提升ICU管理水平,采取多种措施预防和治疗VAP。早期、足量、选择敏感抗生素是治疗VAP的关键,但抗菌药物决不能替代医院内良好的卫生措施和严格的无菌操作。重视洗手,接触患者前后洗手是最普通的感染控制措施,也是感染控制的重要环节。同时要重视医疗器械、设备的消毒、灭菌,切断传播途径,防止院内交叉感染。结论1.综合ICU呼吸机相关性肺炎发生率高,需要重点干预；2.呼吸机管路的污染率随使用时间延长而升高,增加呼吸机相关性肺炎的发生危险,因此要缩短呼吸机管路更换周期；3.VAP发生的几率随机械通气时间延长而升高,应尽量缩短患者机械通气时间；4.有创机械通气患者下呼吸道与呼吸机管路存在多重菌感染,二者病原菌一致,具有同源性,应加强环境消毒与无菌操作；5.VAP患者的病原菌以革兰阴性杆菌(75.00%)和真菌(14.29%)为主,二者几乎占VAP患者病原菌的90%,需使用针对性抗生素加强对此2类病原菌的控制；6.综合ICU呼吸机相关性肺炎多为混合感染,易造成脱机困难,需了解病原菌分布规律,重点预防交叉感染。7.有创机械通气患者需要采取有效干预措施控制呼吸机管路污染,缩短机械通气时间,减少呼吸机相关性肺炎的发生。