研究背景我国新型农村合作医疗制度(简称新农合)是农村社会医疗保障的重要组成部分,在保障农村居民获得基本医疗卫生服务、缓解农村居民因病致贫和因病返贫方面起到了重要的作用。它为发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本。2003年,新型农村合作医疗制度在全国部分县(市)开始试点,2008年新农合实现了基本全覆盖后,2009年国家又推行了新医改,新农合政策也在此后的几年里不断的进行调整和变化,到2010年逐步实现了基本覆盖全国农村居民,保障能力不断提高。但尽管如此,国内外的许多专家学者仍然对其实施效果提出了很多质疑,如有人认为新农合的覆盖范围虽然扩大,但却导致了医疗资源的浪费和医疗费用的上涨。因此新农合在实现全覆盖后的政策变化究竟对医疗服务需要、利用及费用等产生了怎样的影响?这一问题值得学术界进行进一步的探讨。目前关于新农合的研究,多数文献关注对新农合的实施效果进行评价或是对新农合的制度体系进行描述；研究数据多是横截面或混合横截面数据,少数研究采用家庭或村庄层面的面板数据进行分析,很少有研究采用相同个体平衡面板数据进行分析；研究方法有描述性统计分析、计量模型分析等,如回归模型、倾向匹配得分法(PSM)、倍差法(DID)、倾向性匹配得分后的双重差分法(DID-PSM)以及两部模型等；目前很少有研究对新医改前后新农合实施广覆盖后的几个关键时间段进行系统分析,并且多数研究只是分析是否参加新农合对医疗服务的影响,很少有研究将新农合的具体政策纳入模型进行分析。对现有研究进行总结发现：关于新农合补偿政策关键要素(如门诊补偿比、补偿限额、住院补偿比、起付线、封顶线等)及其变化对医疗服务需要、利用及费用方面的影响研究仍存在不足；使用相同个体平衡面板数据分析新农合政策及其变化对居民医疗服务需要、利用及费用方面的影响研究仍比较欠缺。关于新农合补偿政策关键要素及其变化对不同收入居民医疗服务需要、利用及费用方面的影响研究仍存在不足。2008和2011年是新医改前后新农合广覆盖的重要时期,本研究调查的济南市三县区(章丘市、长清区和平阴县)新农合补偿政策在该时期进行了很大的调整。那么随着新农合政策的不断变化,尤其是2009年新医改之后的这段时期新农合的实施效果如何?是否提高了参合者的健康水平?是否促进了参合者的医疗服务利用,切实解决了看病难问题?是否降低了参合者的自付医疗费用,切实解决了看病贵问题?作为社会统筹型医疗保障制度,新农合是否促进了社会公平?与初期相比,实施效果有了什么变化?这是本研究主要关注的问题。本研究采用两年相同个体平衡面板数据,基于Grossman健康与医疗服务需求理论、Andersen医疗服务利用行为理论以及医疗保险对医疗消费行为的影响理论等,通过分析新农合补偿政策关键要素及其变化对全体居民及不同收入居民医疗服务需要、利用及费用负担方面的影响,为不断完善新农合补偿政策设计,提高新农合对农村居民的保障能力,促进社会公平提供有用的政策参考。研究目的本研究的总体目标是通过分析新农合补偿政策关键要素及其变化对全体居民及不同收入居民医疗服务需要、利用及费用负担方面的影响,为不断完善新农合补偿政策设计,提高新农合对农村居民的保障能力,促进社会公平提供有用的政策参考。具体目的包括：研究新农合补偿政策关键要素(门诊补偿比、补偿限额、住院补偿比、起付线、封顶线等)及其变化对全体居民及不同收入居民的医疗服务需要的影响,揭示新农合的补偿政策及其变化是否改善了农村居民的健康水平；研究新农合补偿政策关键要素及其变化对全体居民及不同收入居民的医疗服务利用的影响,明确新农合补偿政策及其变化是否释放了农村居民的医疗服务需求,促进了医疗服务利用水平；研究新农合补偿政策关键要素及其变化对全体居民及不同收入居民的医疗费用负担的影响,明确新农合补偿政策及其变化是否减少了农村居民的医疗费用支出,降低了医疗费用负担。研究方法本研究的数据来源于济南市三县区(章丘市、长清区、平阴县)2009和2012年两年家庭入户调查资料,两年共1454户家庭,5466个样本。最终,我们得到了2008和2011年两年的平衡面板数据。本研究主要采用的分析方法有描述性统计分析,单因素分析,和多因素分析。主要的实证模型有：随机效应二元选择面板数据模型、随机效应泊松(Poisson)回归模型、广义线性模型(GLM)和倍差法(双重差分)模型等。其中,随机效应二元选择面板数据模型主要用于分析居民医疗服务需要(是否四周患病、是否患慢病)的影响因素、居民是否利用医疗服务的影响因素、居民是否发生灾难性卫生支出的影响因素等；随机效应泊松(Poisson)回归模型主要分析居民利用医疗服务利用次数的影响因素；广义线性模型(GLM)主要分析医疗费用的影响因素；倍差法(双重差分)模型主要用于分析新农合政策及其变化对医疗服务需要、利用及费用负担的影响。研究结果1.本研究发现在5466个总样本中,农村居民的四周患病率为41.91%。慢性病患病率为30.52%。年龄、婚姻、教育、自评健康及饮酒状况等因素对农村居民的四周患病率和慢性病患病率均有着显著影响。新农合补偿比(门诊和住院)与四周患病率呈反比,随着补偿比的变化四周患病率有所降低；有起付线的居民比无起付线的居民四周患病率要高。新农合门诊和住院补偿政策只对低收入人群的四周患病率有影响。新农合门诊补偿限额与慢病患病率呈反比,随着补偿限额的变化慢病患病率有所增加。住院补偿比与慢病患病率呈反比,随着补偿比的变化慢病患病率有所降低。门诊补偿政策及其变化对低收入人群的慢病患病率具有显著的影响。2.与2008年相比,2011年的四周就诊率增加了4.1个百分点；年住院率增加了0.48个百分点。对居民医疗服务利用率影响因素的分析发现,健康自评、生活受限、到最近医疗机构的距离等因素对门诊和住院利用率均有影响。对居民医疗服务利用次数影响因素的分析发现,年龄、健康自评、是否慢病等因素对门诊和住院利用次数均有影响。门诊补偿比对居民四周就诊的影响为正,随着补偿比的变化居民四周就诊率降低了。新农合门诊补偿政策对中收入和高收入居民有显著影响。新农合住院补偿政策中补偿比、起付线、封顶线及其变化等对农村居民的住院服务利用均没有显著影响。新农合门诊补偿比与就诊次数呈正比,随着门诊补偿比的变化居民的就诊次数减少了。新农合政策中门诊补偿比及其变化对中收入和高收入居民有显著影响。新农合住院补偿政策中补偿比、起付线、封顶线及其变化对农村居民的住院服务利用次数均没有显著影响。3.研究发现,年龄、职业、收入、自评健康、患慢病情况、门诊就诊机构、家庭经济地位、家庭规模等因素对门诊费用有显著影响。性别、教育、日常生活受限、住院机构、住院天数和年份等因素对住院费用有显著影响。家中有成员≧60岁、家庭规模、家庭人均收入、住院机构、住院天数、年份等对灾难性卫生支出发生有显著影响。门诊补偿比与自付费用呈反比,随着门诊补偿比的变化居民的自付费用增加了。新农合住院补偿政策对农村居民住院自付费用的影响在统计上不显著。新农合门诊补偿政策只对低收入居民的门诊自付费用和自付费用占比有影响。随着门诊补偿比的变化低收入人群的自付费用负担增加了。补偿比越高,灾难性卫生支出发生率越低；有起付线与无起付线的居民相比灾难性卫生支出发生率更高；随着起付线的变化居民的灾难性卫生支出发生率提高了。新农合的住院补偿政策对低收入和中收入居民的灾难性卫生支出发生率有着显著影响。结论与政策建议本研究的结论主要有以下几个方面：1.新农合补偿政策对农村居民特别是低收入居民的医疗服务需要影响显著。门诊补偿比、住院补偿比和起付线等是影响居民四周患病的重要因素；门诊补偿限额和住院补偿比是影响居民慢病患病的重要因素。新农合补偿政策主要对低收入人群的健康状况有显著影响。随着新农合门诊补偿比、住院补偿比和起付线的变化居民的四周患病率有所降低,但随着门诊补偿限额的变化居民的慢病患病率却增加了。可见,完善新农合补偿政策有利于提高低收入人群的健康绩效。2.新农合政策变化降低了居民特别是中、高收入组人群门诊服务利用率及利用次数,但对住院服务利用没有显著影响。新农合门诊补偿比及政策变化对居民四周就诊率和就诊次数影响显著,特别是中收入和高收入居民。可见,新农合补偿受益主要向中、高收入人群转移。随着新农合补偿比的变化居民四周就诊率和就诊次数减少了；补偿限额的变化使高收入居民的四周就诊率降低了,但却增加了中收入居民的四周就诊率。新农合住院补偿比、起付线及其政策变化对农村居民的住院服务利用率和利用次数均没有显著影响。3.新农合政策变化增加了居民特别是低收入人群的门诊自付费用负担,但对住院自付费用负担没有显著影响。新农合门诊补偿比及其政策变化对居民的自付费用有显著影响,特别是低收入居民。门诊补偿比的变化使居民特别是低收入居民的自付费用增加了,加重了居民的费用负担。可见,新农合补偿受益倾向于中、高收入人群,低收入人群的医疗费用负担并没有减轻。新农合住院补偿比、起付线和封顶线及其变化对农村居民住院自付费用及自付费用占比没有显著影响。4.新农合政策变化显著增加了居民特别是低、中收入人群的灾难性卫生支出发生率。新农合住院补偿比和起付线对居民灾难性卫生支出发生率有显著影响,特别是低收入和中收入居民。新农合起付线的变化增加了居民特别是低收入和中收入居民的灾难性卫生支出发生率。可见,新农合补偿政策并没有显著改善低、中收入人群的医疗费用负担,也就是说,低、中收入居民并没有很好的受益于新农合补偿政策。根据以上结论,本研究提出以下政策建议：(1)完善新农合门诊和住院补偿政策,适当提高补偿比和补偿限额,降低住院起付线,提高新农合的健康绩效；(2)适当提高新农合门诊补偿水平,促进农村居民的门诊服务利用,降低居民的门诊自付费用负担；(3)适当提高新农合住院补偿水平,提高住院补偿比,降低住院起付线,降低农村居民的灾难性卫生支出发生率,减少“因病致贫、因病返贫”现象；(4)努力健全医疗救助制度,适当增加低收入人群的补偿水平,提高其对疾病经济风险的抵御能力。