(一)经肛门直肠粘膜切除、内括约肌部分切除(TRM-PIAS)、全结肠切除、回肠肛管吻合术治疗全结肠型巨结肠的中期功能研究目的:本研究采用经肛门直肠粘膜切除、内括约肌部分切除(TRM-PIAS)、全结肠切除、回肠肛管吻合术治疗全结肠型先天性巨结肠,本研究评估其中期手术效果和生活质量。材料方法:自2012年1月到2016年11月共40例全结肠型巨结肠患儿在本中心行经肛门直肠粘膜切除、内括约肌部分切除、全结肠切除、回肠肛管吻合术。全结肠型巨结肠在本研究中定义为:全结肠无神经节细胞,并累及末端回肠小于50cm。其中男性25例,女性15例,根治手术年龄3-31(7.7±5.4)个月,其中一次性根治3例;外院根治术后,因残留病变肠管再次根治1例;回肠造瘘后二期根治36例。本研究中,2010年1月到2012年1月,7例因全结肠型巨结肠行开腹根治术(soave术)的男性患儿作为评估中期并发症、营养发育和功能的对照组。结果:术后满一年患儿34例,随访12-45(25.0 ± 8.5)个月,总体小肠结肠炎发病率为73.5%,但其中92%为偶发,术后第二年发病率降至25%,与对照组比较术后总小肠结肠炎发病率无显著差异(73.5%vs.100%,P=0.315);但术后第二年小肠结肠炎发病率TRM-PIAS组显著降低(25%vs.85.7%,P<0.05)每日排便次数1-10次,平均3.7 ±2.3次/日。无便失禁患儿,22例(64.7%)患儿无污粪。25例(73.5%)患儿无复发肛周糜烂。发作肠梗阻3例(8.8%),2例保守治疗后好转,1例手术松解。2例腹腔感染积液,1例慢性骨髓炎,均经保守抗感染治愈。统计患儿身高体重情况,按2006年WHO标准评估30例患儿(88.2%)生长发育正常。本研究对于年满3周岁的患儿中的15例进行功能评分,评分项目有:腹胀、大便次数、大便性状、污粪、大便急迫感、尿裤使用、长期用药和进食情况。11-16分为优,6-10分为一般,0-5分为差。15例患儿全部评分为优(14.47±1.3分),优于对照组结果(14.47±1.3分vs.11.14±2.27分,P<0.05)。结论:经肛门直肠粘膜切除、内括约肌部分切除(TRM-PIAS)、全结肠切除、回肠肛管吻合术治疗全结肠型巨结肠患儿,术后恢复良好,生活质量较满意,但术后早期小肠结肠炎的发病率较高,需重点防治。(二)经肠镜放置减压管 endoscopic decompression tube placement(EDTP)后腹腔镜一期根治术治疗长段型先天性巨结肠目的:长段型巨结肠的治疗一直是小儿外科的一个难点。其生后症状严重,常需要造瘘和分期手术。我们如果能通过肠镜在扩张段放置减压管并保留一段时间就可能避免造瘘手术,使得患儿可以安全接受一期微创根治手术。材料方法:2016年1月至2017年3月,本中心经肠镜放置减压管治疗巨结肠9例,8例男性患儿,8例为长段型先天性巨结肠,1例常见型累及降结肠中段。置管后如果腹胀和小肠结肠炎缓解,体重增加至4.5公斤或放管满三个月患儿将再次入院接受腹腔镜辅助巨结肠根治术。结果:全部患儿术前腹胀和发育延迟,5例伴有小肠结肠炎。放管时患儿年龄11天到228天,中位年龄41天,中位体重3.8kg(2.50 to 8.4kg),中位肠镜手术时间42.5 min(35-60min)。术后全部患儿腹胀和肠炎缓解,体重增加,进食好,无需静脉营养。未出现严重并发症。6例患儿已经接受了腹腔镜辅助巨结肠根治术,其中4例为腹腔镜辅助结肠次全切除、升结肠翻转肛管吻合术;1例腹腔镜辅助全结肠切除、回肠肛管吻合术;1例腹腔镜辅助巨结肠根治、降结肠肛管吻合术。根治手术中位年龄88.5天(59-113天),中位体重5.65kg(4.6--7.Okg),中位增加体重2.36kg(0.56--3.8kg),中位根治手术时间 165min(120--210mins),失血量 5 到 15ml,中位切除肠管长度45 cm(40-70cm)。术后无严重并发症,患儿恢复好。结论:尽管样本量小、随访时间短,我们认为结肠镜引导下结肠减压管放置后,腹腔镜辅助一期根治长段型巨结肠是可行有效的。这项研究还应进一步扩大使用范围,改进管道设计,增加使用病例数和随访时间,以期得到更客观、充分的评估。(三)先天性巨结肠肠组织体细胞突变检测目的:本研究通过分析血液样本和不同位置肠组织样本的RET基因的3个SNP位点(rs2435357,rs2506030,rs2506030),探索体细胞基因变异是否为先天性巨结肠的可能发病机制之一。材料方法:从首都儿科研究所普通外科获得的59例巨结肠患者(年龄5天到10.5岁,42例男,17例女)及59例健康对照组血液样本中提取DNA。从35例病理证实的巨结肠患儿(26例男,9例女)的新鲜肠管标本中,取得76份新鲜肠组织标本(分成痉挛段、移行段、扩张段)中提取DNA。rs2435357和rs2506030 SNP位点我们采用Taqman探针法,rs2506004采用引物扩增PCR产物Sanger测序法进行检测。不同来源样本的等位基因频率和基因型频率均采用卡方检验,P<0.05具有显著意义。结果:在巨结肠患儿的肠管标本和血液样本中检测到等位基因频率和基因型频率相当,且都显著高于对照组样本。分别在巨结肠患儿血样、肠管、对照组血样中:rs2435357 TT 基因型频率 71.2%,74.7%vs.22.0%,P=0.000;rs2506004 AA 基因型频率:72.4%,83.1%vs.25.5%,P=0.000;rs2506030 GG 基因型频率:79.7%,77.2%vs.54.2%,P=0.000 and 0.004。分别提取巨结肠患儿的扩张段、移行段和痉挛段肠组织样本DNA,并未发现存在基因型显著差异:rs2435357(p=0.897),rs2506004(p=0.74),rs2506030(p=0.901)。结论:本研究通过分析疾病主效基因RET的3个SNP位点的基因型,所得结果并不支持体细胞突变是中国先天性巨结肠患儿潜在的病因。