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研究目的:胃食管静脉曲张破裂出血(Gastroesophageal Variceal Bleeding,GEVB)是肝硬化门脉高压症(Portal Hypertension,PH)的严重并发症。肝硬化食管胃静脉曲张再出血具有较高的发病率和死亡率,患者再出血后6周的死亡率高达15%-25%。因此,二级预防是重中之重。内镜下食管胃静脉曲张套扎(Endoscopic esophageal Varix Ligation,EVL)或注胶治疗术联合非选择性β受体阻滞剂(Non-Selective Beta Blocker,NSBB)是肝硬化食管胃静脉曲张出血二级预防的首选方法。但是,内镜联合NSBB治疗的再出血率仍不尽如人意,目前临床指南推荐,内镜治疗后仍反复出血、或对NSBB临床不耐受等情况可以考虑行经颈静脉肝内门体分流术(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt,TIPS)作为二级预防方案。众所周知,肝硬化静脉曲张再出血对患者危害大,如能提前预防、减少患者临床过程中的出血次数对患者生存或许有帮助。因此二级预防中如何选择TIPS和内镜治疗的适宜人群,一直是临床关注的问题。近年本中心将肝静脉压力梯度(Hepatic Venous Pressure Gradient,HVPG)作为指导临床方案选择以及疗效评估的重要手段。前期研究发现对于HVPG>20mmHg的肝硬化食管胃静脉曲张再出血的患者,TIPS比内镜治疗具有更高的治疗成功率和六周生存率。然而,对HVPG≤20mmHg的肝硬化静脉曲张出血的二级预防患者的TIPS与内镜治疗的疗效比较,未见有分层研究报道。本研究通过回顾性分析TIPS和内镜治疗在HVPG小于20mmHg的肝硬化静脉曲张患者二级预防中的临床病例,旨在评估TIPS和内镜下胃食管静脉曲张治疗术+非选择性β受体阻滞剂(内镜)对于HVPG值小于20mmHg的肝硬化胃食管静脉曲张出血二级预防的临床疗效和结局的影响因素。研究方法:本研究为回顾性研究,收集山东省立医院2010年4月至2019年11月肝硬化静脉曲张二级预防患者668例。经纳入标准和排除标准筛选后,纳入HVPG在20mmHg以下且行内镜联合NSBB或TIPS治疗的二级预防患者204例。其中51例患者接受TIPS治疗(TIPS组),153例患者接受内镜下套扎术或注胶+NSBB治疗(内镜组)。主要临床参数项目:(1)基本资料:年龄、性别等;(2)既往史:肝硬化病因、既往出血史、既往脾切除或脾栓塞病史;(3)相关实验室资料:肝肾功、白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶原国际标准化比值(INR)及腹水等,并据此进行肝功能Child-Pugh分级及计算MELD评分;(3)胃镜检查资料:记录患者静脉曲张类型;(4)术后随访:术后门诊或电话随访,随访内容主要为治疗后是否出现再出血、是否生存、是否发生肝性脑病(Hepatic Encephalopathy,HE)以及术后并发症。随访主要终点为治疗后再出血、次要终点为死亡。所有患者每隔3个月进行一次随访,直至随访终点事件的发生或研究结束。采用SPSS 25.0软件进行统计分析。连续变量采用“均数±标准差”或“中位数(四分位数间距)”描述,两组比较时采用t检验或Wilcoxon秩和检验。分类变量采用“频数(百分比)”描述,其中等级变量采用Wilcoxon秩和检验,非等级变量采用卡方检验或Fisher精确检验评估组间均衡性。采用Kaplan-Meier法绘制随访期间两组患者的再出血率、生存率及肝脑发生率曲线,进一步采用log-rank检验比较。采用Cox比例风险回归模型进行单因素及多因素分析。显著性水平p<0.05。研究结果:1.本研究最终纳入HVPG在20mmHg以下的肝硬化胃食管静脉曲张出血二级预防患者204例(TIPS组51例;内镜组153例)。两组治疗前的基线资料(年龄、性别、病因、腹水、实验室检查及肝功能Child-Pugh分级、静脉曲张类型)均无差异,只有TBIL和MELD评分具有统计学差异且均为TIPS组高于内镜组,提示该回顾性人群中TIPS治疗患者肝硬化门静脉高压更重、肝功储备更差,但结果显示TIPS组的再出血率仍低于内镜组。2.再出血:59例患者发生再出血(内镜组54例;TIPS组5例)。内镜组患者的再出血率为35.3%,而TIPS组患者的再出血率为9.8%,两组患者再出血的Kaplan-Meier曲线显示TIPS组的再出血率显著低于内镜组(log-rank检验,P=0.02);TIPS组的3年未再出血率为86%,内镜组的3年未再出血率为83.3%。两组患者再出血的多因素分析显示治疗方法是肝硬化胃食管静脉曲张再出血的独立影响因素。其中,内镜组发生再出血的17例患者进行内镜治疗,15例患者进行TIPS治疗,22例患者进行保守治疗,有5例患者因出血死亡。TIPS组发生再出血的3例患者再次放置了支架,2例患者进行药物保守治疗。3.肝性脑病:随访期间,21例患者发生肝性脑病(内镜组6例;TIPS组15例)。内镜组患者的肝性脑病发生率为3.9%,而TIPS组患者的肝性脑病发生率为29.4%,两组患者肝性脑病的Kaplan-Meier曲线显示TIPS组的肝性脑病发生率显著高于内镜组(log-rank检验,P=0);TIPS组的3年肝性脑病未发生率为66.8%,内镜组的3年肝性脑病未发生率为96.6%。两组患者肝性脑病发生的多因素分析显示治疗方式、GGT水平及血清Na+水平是肝性脑病发生的独立影响因素。经治疗后,所有患者的肝性脑病得到缓解或治愈。4.死亡:随访期间,共有18例患者死亡(内镜组17例;TIPS组1例)。内镜组患者的累计生存率为88.9%,而TIPS组患者的累计生存率为98.0%,两组患者生存的Kaplan-Meier曲线显示TIPS组和内镜组的生存无统计学差异(log-rank检验,P=0.089);TIPS组的3年生存率为95.2%,内镜组的3年生存率为96.3%。对两组的生存率进行单因素分析及多因素分析显示GGT、血Na+、MELD评分均为患者死亡的独立影响因素。其中,内镜组的6例患者和TIPS组的1例患者死于肝脏衰竭;内镜组的4例患者死于肝癌,5例患者死于未能控制的出血,1例患者死于全身多脏器功能衰竭,1例患者死因不明。5.并发症:包括术后门脉血栓、感染、发热、自发性腹膜炎、严重腹痛及腹水。经分析显示两组的术后并发症发生率均无显著差异。研究结论:对于HVPG小于20mmHg的肝硬化胃食管静脉曲张预防再出血患者,TIPS治疗术后再出血率低于内镜联合药物治疗,而TIPS治疗术后肝性脑病发生率高于内镜联合药物治疗,两种治疗方式的生存率及术后其他并发症无差异。因此,本研究认为TIPS对HVPG小于20mmHg的肝硬化静脉曲张出血患者能有效的降低再出血,但没有临床生存获益。