研究背景:液体复苏、维持水电解质平衡和加强监护治疗是危重症患者早期治疗的重点,早期的临床决策直接影响到患者的预后。然而,由于不同个体对液体的需求和耐受程度各不相同,而临床也缺乏行之有效的容量评估方法,是否补液、补液量的多少以及补液速度的快慢常是液体治疗中的棘手问题,这导致补液过量或组织缺血缺氧性损伤的情况时常发生。临床工作者从多方面对容量评估进行了不同方法的尝试,具体评估方法包括中心静脉压等静态指标,每搏变异率、动脉血压变异率等动态指标,但在目前无论哪种指标用于容量的检测与评估均存在一定争议,且各评估指标的衡量标准也尚未统一,均处于收集证据阶段。随着床旁超声技术的发展和普及,因其无创、直观、便捷、经济的优点而倍受关注。近些年来,基于对进一步提升临床重症患者救治水平的目的,临床危重症医学家尝试通过一些超声检测指标来对患者进行液体状态的评估。超声是唯一可以从脏器的形态和功能上两个方面提供循环系统相关信息的工具,除了应用于日常疾病的诊断中,在容量评估方面的作用或许有待进一步开发。然而,在对机体容量状态进行评估时,液体管理方案决策的制定还应兼顾到具体各组织器官的功能状态,这对于评价机体对液体量的耐受程度是至关重要的,同时,在补液前后组织器官的形态功能改变也是评价补液效果以及补液终点是否到达的重要指标。“肺”是受容量过负荷影响最为显著的器官之一,而它作为机体进行气体交换的场所,是容量评估中不可或缺的一部分。本研究通过对危重患者下腔静脉及肺部的超声检查,旨在研究超声的不同检测指标在容量评估与液体治疗中的作用,并进一步探究超声在容量管理中的可能应用。第一部分瓣膜置换术后下腔静脉塌陷率与CVP的相关性分析研究目的:以心脏外科重症加强护理病房内瓣膜置换术后患者为研究对象,采用床旁超声测量下腔静脉管径及塌陷率,并与临床常用容量评估指标中心静脉压进行相关性分析,评价下腔静脉相关参数在估测中心静脉压中的作用,为临床制定合理有效的补液方案提供参考和依据。研究方法:1.研究对象:选取2018年4月至8月我院心血管外科重症加护病房内瓣膜置换术后的84例患者作为研究对象,男42例,女42例,年龄18⁷5岁,平均（51.66±13.01）岁。实施术式为二尖瓣置换术39例、主动脉瓣置换术26例、双瓣置换术19例。均在术后48 h内首次进行床旁超声检查。排除标准:甲状腺功能亢进症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、中度或重度肺动脉高压、肺源性心脏病、动脉导管未闭、复杂性先天性心脏病患者,以及无法应用超声测量下腔静脉（inferior vena cava,IVC）的患者。2.仪器及检测方法:（1）使用Philips CX50彩色多普勒超声诊断仪,C5-1腹部探头,频率1.6³.6MHz,用M型超声测量IVC前后径的最大值（IVCmax）与最小值（IVCmin）,均测量3次取平均值,再根据公式再根据公式[（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%]计算IVC塌陷率。（2）使用爱德华压力传感器（PX 260）连接监护仪,在进行超声检查的同时,应用临床常规检测方法获取中心静脉压（central venous pressure,CVP）。（3）使用Philips CX50彩色多普勒超声诊断仪,S5-1心脏探头M型方法测量左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）,并进行其心功能分级。（4）基本生命体征监测指标包括心率以及收缩压与舒张压,均在获取超声检测指标、CVP值的同时从床旁监护仪上获取,并记录此时患者的通气方式为机械通气还是自主呼吸;患者的性别、年龄、体重及体质量指数（body mass index,BMI）通过入院病历资料获取。研究结果:1.本研究入组84例患者,平均BMI为（23.07±3.74）kg/m²;心率（92.69±12.88）次/min;收缩压（122.05±16.57）mm Hg,舒张压（66.64±8.39）mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）。心功能分级为:1级27例,2级21例,3级11例,4级8例,缺失17例（因术后组织内气体残留对超声检查声窗造成影响,有17例患者的心功能情况无法评估）。各级心功能的IVC塌陷率差异无统计学差异,不同体质指数、体重、体表面积、心率、血压及性别的IVC塌陷率差异亦无统计学差异。2.统计结果,IVCmax平均值为（1.54±0.45）cm,IVCmin平均值为（1.19±0.45）cm,IVC塌陷率平均值为（24.02±11.52）%,CVP平均值为（9.46±4.02）cm H₂O（1 cm H₂O=0.1 kPa）。相关性分析结果表示,IVCmax和IVCmin均与CVP呈正相关（P<0.01）,IVC塌陷率与CVP呈负相关（P<0.01）。机械通气与自主呼吸组的IVCmax、IVCmin以及IVC塌陷率与CVP均有较好的相关性。结论:1.IVC的管径大小及塌陷率与CVP存在显著相关性。由于IVC是与右房直接相连的大血管,而静脉壁薄且弹性差,容易随压力的改变而发生形变,因此,IVC横径的变化往往能反应右房内容量与压力状况。2.在机械通气或自主呼吸状态下,IVC管径及塌陷率与CVP均具有相关性,超声可能具备进行容量评估的能力。第二部分肺部超声在心脏外科术后重症患者的应用研究研究目的:肺部情况是容量评估的重要组成部分,虽然近期肺部超声（lung ultrasound,LUS）的应用受到临床的重视并得到较快的推广,但相较其他检查部位,LUS所积累的临床经验较少。而胸部手术后肺部的超声表现可能会发生改变,故结合放射学检查来比较LUS在心脏外科术后的临床评价效果。研究方法:1.研究对象:选取2018年5月至11月我院心血管外科重症监护病房内开胸手术后的89例患者作为研究对象,男47例,女42例,年龄18⁷0岁,平均（52.48±13.29）岁。实施术式为二尖瓣置换术17例、主动脉瓣置换术17例、双瓣置换术18例,冠脉搭桥术9例,其他术式28例。均在术后48 h内首次进行床旁超声检查,检查时通气方式为机械通气者27例,自主呼吸者62例。排除标准:术后皮下积气严重以至超声波无法穿透检测腹部者;胸廓严重畸形或心脏右位;胸部创面大或辅料遮盖面积较多致使无法行LUS检查者。2.仪器及检测方法:（1）使用Philips CX50彩色多普勒超声诊断仪,C5-1腹部探头,频率1.0⁵.0MHz,在关闭谐波的状态下,患者取仰卧位,分别于腋中线、腋前线、锁骨中线和胸骨旁线,右侧胸部逐一平第2⁵肋间隙获得16个肺部扫查点,左侧胸部逐一平第2⁴肋间隙获得12个肺部扫查点,并记录B-线条数,分别根据右侧、左侧胸部B-线总数进行评分,以右侧≥3分为阳性,左侧≥2分为阳性,否则为阴性,分别对肺部情况进行记录。（2）使用Philips CX50彩色多普勒超声诊断仪,L12-3高频探头,频率4.4⁸.8MHz,患者取仰卧位,在二维模式下于左侧颈部获取颈内静脉（internal jugular vein,IJV）的短轴图像,用M型超声测量IJV横径的最大值（IJVmax）与最小值（IJVmin）。各测量3次取平均值,再计算IJV塌陷率。（2）收集术后48小时内与超声检查时间最接近的胸片影像资料,分别对左侧、右侧胸片结果以胸腔积液、气胸、肺部渗出（透光减少）以及正常胸片的分类方式进行记录,并将有肺部渗出计为阳性,正常胸片计为阴性。（3）IVC管径及塌陷率、CVP和其他基本监测指标及病历等资料的获取方法均同前。研究结果:1.本研究入组的89例患者,不同心率、收缩压及舒张压、手术方式、通气方式、性别、年龄、体重及体重指数的LUS表现无统计学差异。2.89例患者中有2例气胸,余87例均纳入统计学一致性分析中,左肺胸片的阳性率为46.07%,左侧肺超声的阳性率为62.92%,右肺胸片的阳性率为48.28%,右侧肺超声的阳性率为50.57%。左肺超声与胸片配对的Kappa系数为0.185（<0.4）,左肺超声结果与胸片吻合度较差。右肺超声结果与胸片的Kappa系数为0.632（≈0.7）,右肺超声结果与胸片吻合度较好。3.87例患者的双肺B-线总分、IVCmax、IVCmin、IVC塌陷率,IJVmax、IJVmin、IJV塌陷率及CVP分别为（3.44±1.19）、（1.32±0.43）cm、（1.07±0.44）cm、（21.02±10.73）%、（0.76±0.32）cm、（0.63±0.34）cm、（58.85±21.07）%、（8.43±3.92）cm H₂O（1 cm H₂O=0.1 kPa）。LUS表现根据B-线评分法统计结果分析,与IVC管径及塌陷率,IJV管径及塌陷率及CVP无相关性,P>0.05。4.结论:1.右肺超声较左肺超声的诊断阳性率要低,且右肺超声诊断结果与胸片诊断吻合度好,这可能是心脏手术后左肺组织局部液体渗出稍多,造成超声表现为B-线增多的表现,而胸片不能识别。2.肺部作为容量评估的重要组成部分,LUS表现与IVC、IJV及CVP无相关性,则在临床进行液体方案的制定时,除了检测常规容量相关指标外,肺部情况可能是一个独立判断指标,因此,更应重视对肺部情况的监测。