背景:随着人口老龄化、人民生活水平的提高以及影像检查技术的飞速发展,腹主动脉瘤的发病率及检出率不断升高。腹主动脉瘤的治疗方法包括开放修复术及腔内修复术。对于解剖条件合适且预期寿命尚可的患者,以腔内修复术为首选治疗方式。尽管腹主动脉瘤腔内修复术较开放修复术创伤小、围术期死亡率低,但仍可发生内漏、支架移位、支架管腔狭窄、通路动脉血肿、髂动脉瘤或夹层形成、髂内外动脉狭窄或闭塞等并发症。以往常用的术后随访影像学方法有CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)及数字减影血管造影(DSA)检查。虽然DSA对上述并发症的诊断较为准确,同时还能进行相应的介入治疗,但DSA及CTA除具有放射性及肾毒性之外,还不能用于对碘过敏的患者,MRA价格昂贵,且图像质量受支架材料影响较大。而超声检查具有无放射性、经济价廉、操作简便、超声增强剂无肝肾毒性等优势。目前已有较多文献报道将超声应用于腹主动脉瘤腔内修复术(EVAR)术后并发症检出,但系统性研究报道较少。第一部分目的:探讨超声在腹主动脉瘤腔内修复术后随访中的应用价值。方法:收集重庆医科大学附属第一医院2013年1月至2018年9月收治的307例腹主动脉瘤腔内修复术后患者的临床资料、影像学检查(CTA、DSA、超声)资料,最终纳入246例有术后影像学资料的患者,包括超声或CTA或DSA,将超声检查结果与CTA及DSA检查结果进行对比分析,探讨超声在腹主动脉瘤腔内修复术后并发症诊断上的价值。结果:术后定期影像随访患者246例,其中CTA检查162例,检出内漏36例,髂内外动脉狭窄或闭塞61例,支架管腔狭窄22例,术后髂动脉瘤或夹层形成20例,血肿35例,支架回缩1例;DSA检查25例,检出内漏12例,髂内外动脉狭窄闭塞3例,支架管腔狭窄6例,术后髂动脉瘤或夹层形成6例,血肿1例,支架回缩1例;超声检查189例,检出内漏40例,髂内外动脉狭窄或闭塞17例,支架管腔狭窄18例,术后髂动脉瘤或夹层形成25例,血肿30例,支架重叠1例,支架回缩1例。246例患者同时行CTA和超声检查120例,同时行超声、CTA及DSA检查25例。在同时行CTA和超声检查的120例患者中,CTA及超声检出内漏例数分别为36例、33例,髂内外动脉狭窄或闭塞61例、17例,支架管腔狭窄21例、18例,术后髂动脉瘤或夹层形成20例、25例,血肿35例、29例,支架回缩各1例;超声与CTA相比,在检出内漏、支架管腔狭窄、术后髂动脉瘤或夹层及血肿形成上的准确率分别为89.2%、94.2%、80.8%及94.2%,漏诊率分别为22.2%、23.8%、45.0%及17.6%,误诊率分别为6%、2.2%、14.0%及1.2%,在检出髂内外动脉狭窄或闭塞上的准确率为51.7%,漏诊率为83.6%,误诊率11.9%,在支架回缩的检出上,由于例数太少,未作统计分析。在同时行超声及DSA检查的25例患者中,超声及DSA检查出内漏分别为10例、12例,髂内外动脉狭窄闭塞1例、3例,支架管腔狭窄6例、6例,术后髂动脉瘤或夹层形成5例、6例,血肿各1例,支架回缩各1例;超声与DSA相比,在检出内漏、支架管腔狭窄及术后髂动脉瘤或夹层的准确率分别为84.6%、100%及83.3%,漏诊率分别为16.7%、0及16.7%,无误诊病例,在髂内外动脉狭窄闭塞、支架回缩及血肿的检出上,由于例数太少,未作统计分析。结论:1、与CTA相比,超声诊断内漏、支架管腔狭窄、术后髂动脉瘤或夹层及血肿准确度较高;诊断髂内外动脉狭窄或闭塞的准确度较低。2、与DSA相比,超声诊断内漏、支架管腔狭窄及术后髂动脉瘤或夹层准确度较高。3、超声由于无创、价廉、可重复、准确度较高等优点,可成为EVAR术后随访的主要方式。第二部分目的:总结EVAR术后并发症的超声表现,分析超声漏误诊原因。方法:选取术后同时作CTA及超声检查的患者120例、同时作DSA及超声检查的患者25例,对超声检出的内漏、支架管腔狭窄、术后髂动脉瘤或夹层、血肿的超声表现进行总结,分析超声漏误诊原因。结果:内漏的超声表现主要有:1、腹主动脉瘤体多较术前增大(主要为横径增大),腹主动脉壁与支架间见长条状低回声,低回声内有小片状无回声,2、小片状无回声内见红蓝交替的血流信号,3、腹主动脉腔内血流经支架上端或下端流入腹主动脉壁与支架间无回声内(Ⅰ型内漏);细条状血流经瘤体处腹主动脉壁流入腹主动脉壁与支架间无回声内(Ⅱ型内漏);腹主动脉腔内血流(支架内血流)经支架壁流入腹主动脉壁与支架间无回声内(Ⅲ型内漏),跨支架壁处彩色血流宽度1mm-2mm。Ⅱ型的供血动脉可以来源于肠系膜下动脉、腰动脉、髂内动脉等。支架管腔狭窄的超声表现主要有:1、支架管径变细,其内透声好或见点状低回声,2、支架内彩色血流束变窄,或见少许暗淡点状血流信号,甚至不能探及血流信号,3、变窄的彩色血流束流速增快,暗淡点状血流信号取样呈低速静脉样频谱。术后髂动脉瘤或夹层的超声表现主要有:1、髂动脉腔内见带状中强回声,将髂动脉分为两个腔,或者髂动脉局部管径呈“梭形”扩张,2、真腔与假腔见血流注入或假腔内无血流信号,或者扩张的血管管腔内见红蓝交替的血流信号。血肿的超声表现主要有:1、髂总动脉内侧或腹主动脉中下段支架周边或腹股沟区软组织内异常回声,边界欠清,形态欠规则,以低回声为主,2、异常回声内未见血流信号。与CTA或DSA检出结果相比,超声漏诊、误诊内漏例数分别为8例、5例,支架管腔狭窄5例、2例,术后髂动脉瘤或夹层形成9例、14例,血肿6例、1例,其主要原因分析为:1、未仔细观察腹主动脉壁与支架间血流信号的来源,2、常规超声对低速、低流量血流观察困难,3、未重视腹主动脉瘤体扩张征象,4、肠道气体、动脉粥样硬化斑块及支架强彗星尾征干扰超声声像图观察,5、初学或诊断经验不足,6、超声仪器条件调节不佳。结论:EVAR术后内漏、支架管腔狭窄、术后髂动脉瘤或夹层、血肿的超声表现虽然复杂多样,但具有一定的特异性,对于较典型病例,超声表现仍具有一定特征性。虽然对典型病例超声诊断准确率较高,但对于表现不典型病例,初学者或缺乏经验者扫查过程中观察不仔细或机器条件调节不佳,可能发生漏诊或误诊。通过仔细观察图像,注意仪器调节,不断积累经验,可以避免部分患者漏诊、误诊,提高超声诊断准确率。