(第一部分)急性缺血性卒中血管闭塞段远端微导管造影剂滞留与取栓治疗预后的关系目的:急性缺血性脑卒中(Acute Ischemic Stroke,AIS)的发病率逐年升高,对社会造成沉重负担。AIS的治疗关键是尽早开通闭塞血管、恢复脑血流、挽救缺血半暗带组织,从而获得更好的预后。国际上数项多中心临床研究结果证实动脉血管内通过取栓支架进行机械性取栓是一种可以有效治疗急性缺血性脑卒中的治疗手段。微导管造影是支架取栓治疗过程中的重要环节:常规支架取栓之前须先将微导丝或者微导管缓慢通过血栓段,退出微导丝,手推造影剂经微导管造影确认微导管在血管腔内,同时判断狭窄和闭塞所在部位,帮助取栓支架放确定释放的部位,然后才通过该微导管输送支架,并进行以后的操作。我们在临床实际工作中发现,支架取栓前微导管在闭塞段远端造影时,如果造影剂无滞留,预后往往较好;但若造影剂出现滞留,则患者预后欠佳。我们认为,造影剂滞留和血栓负荷量、微导管通过血栓后前向血流缺乏、血栓栓子漂移堵塞分支、血管床微血栓形成导致造影剂弥散困难、侧枝循环差等有关,而这些因素都和取栓后患者的不良预后有关;因此微导管造影时造影剂的滞留,可能是预测临床预后、脑梗死体积的一个重要指标,可以帮助术者在术中及时判断预后。为了证实我们的推测,我们将观察闭塞远端微导管造影时造影剂滞留情况与取栓患者预后的关系,初步探讨微导管造影剂滞留对取栓患者临床疗效及安全性的预测价值。材料与方法:回顾性分析取栓数据库中2012年10月至2018年5月我院神经内科进行取栓治疗的AIS患者病历资料,根据纳入与排除标准对患者进行选择;根据患者数字减影血管造影(Digital subtraction angiography,DSA)中微导管造影剂弥散情况将其分为微导管造影剂弥散滞留组与造影剂无滞留组。微导管造影剂弥散情况评价:当微导管通过血管闭塞部位后进行血管造影,方法:注射器抽取约1ml造影剂,沿微导管匀速推入,观察微导管远端主干动脉及其分支内造影剂弥散情况,正常情况下通过微导管的造影剂可很快在各个分支内速度不等的不停的向前流动、较快地全部弥散完毕;这种情况下我们认定该患者微导管造影剂无滞留;另外一部分患者在手推造影剂后会出现类似于“堵塞”的滞留、停顿现象(主干或者主要分支出现造影剂滞留现象),或者在下一个序列的透视或者造影时会发现上次注射的造影剂仍旧停滞在血管主干和主要分支中,我们定义为“微导管造影时造影剂滞留”。根据造影剂弥散情况和侧支循环分组,收集患者基线资料、临床数据;分析比较两组患者各项数据并探究影响梗死体积、脑出血转化等临床预后的因素。结果:共纳入患者78例,其中造影剂无滞留组63例,其中女性30例(47.6%),年龄69.1±12.4岁,取栓前美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分为14(10,17)分。造影剂滞留组共15例,其中女性7例(46.7%)。患者平均年龄73.1±14.9岁,取栓前NIHSS评分为17(14,20)分。滞留组入院时NIHSS评分显著高于无滞留组(P=0.023),此外两组在性别、术前收缩压、取栓前美国介入和治疗神经放射学学会侧支循环分级(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of interventional Radiology,ASITN/SIR)、取栓前血管再通程度釆用修正脑梗死溶栓分级评定(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction,m TICI)、吸烟史、糖尿病史、实验室检查结果等进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)。所有入组研究对象中,43.6%(34/78)的患者具有良好的侧支循环血流(ASITN/SIR评分3-4级);术后79.5%(62/78)的患者达到成功再通(m TICI 2b-3);术后造影剂滞留组的脑梗死体积显著大于无滞留组(164.6 cm~3 vs 55.4 cm~3,P=0.007);造影剂滞留组发病至穿刺成功时间显著长于无滞留组(320 min vs 250min,P=0.002);造影剂滞留组取栓次数显著多于无滞留组(P=0.048)。所有研究对象术后7天NIHSS评分为12.0(7.0,17.3)分,其中造影剂无滞留组为12.0(7.0,16.0)分、造影剂滞留组为15.0(2.0,20.0)分;术后90天预后情况方面,造影剂无滞留组12例(19.0%)患者预后较好,而弥散滞留组为4例(37.5%),差异无统计学意义(P=0.763);造影剂滞留组的术后脑出血转化发生率显著高于无滞留组(60.0%vs22.2%,P=0.010);29.5%(23/78)的患者在术后90天内死亡;其中造影剂无滞留组15例(23.8%),造影剂滞留组4例(37.5%)。将造影剂弥散情况与术后90天时m RS评分、侧支循环情况、m TICI评分、取栓次数、脑梗死体积、发病至股动脉穿刺成功时间及术后脑出血转化发生情况分别进行Spearman相关性分析。发现取栓次数、取栓术后脑出血转化、脑梗死体积与发病至股动脉穿刺成功时间分别和造影剂弥散情况呈负相关。又经单因素Logistic回归分析发现取栓前NIHSS评分(OR=0.874,95%CI:0.785-0.973,P=0.014)、取栓前侧支循环ASITN/SIR评分(OR=1.354,95%CI:0.900-2.037,P=0.145)、房颤病史(OR=0.374,95%CI:0.116-1.205,P=0.100)?发病至穿刺成功时间(OR=1.004,95%CI:0.999-1.008,p=0.094)可能是影响取栓术后预后的因素,又将上述因素纳入多因素Logistic回归分析,结果未发现影响取栓预后的独立相关因素(P>0.05)。侧支循环良好组34例,侧支循环不良组44例。对两组临床数据进行比较,两组术后血管开通率方面,侧支循环良好组显著高于侧支循环不良组(91.2%vs70.5%,P=0.025)。术后90天死亡率方面,侧支循环不良组显著高于侧支循环良好组(36.3%vs 8.8%,P=0.005)。其余临床数据比较无统计学差异(P>0.05)。经单因素线性回归后,发现术后脑梗死体积、取栓前NIHSS评分、取栓前收缩压、糖尿病史、房颤史(P<0.200)可能与侧支循环分级相关;又将上述因素纳入多因素线性回归分析,结果未发现可能与侧支循环分级的相关因素(P>0.05)。以脑梗死体积为因变量进行线性回归分析。经单因素线性回归后,发现微导管造影剂弥散情况、取栓次数、术前阿尔伯塔项目早期CT评分(Alberta Stroke Proram Early CT Score,ASPECTS)评分、糖尿病史可能是取栓患者术后脑梗死体积的相关因素;我们又将上述因素纳入多因素线性回归分析,结果发现微导管造影剂弥散情况是决定动脉取栓患者术后脑梗死体积的独立相关因素(P=0.016)。微导管造影剂弥散情况为因变量单因素Logistic回归后发现取栓次数、取栓前NIHSS评分、糖尿病史可能与微导管造影剂弥散情况相关;我们又将上述因素纳入多因素Logistic回归分析,结果未发现影响微导管造影剂弥散情况的独立相关因素(P>0.05)。取栓术后脑出血转化为因变量进行单因素回归分析后发现年龄、微导管造影剂弥散情况可能是术后脑出血转化的相关因素;我们又将上述因素纳入多因素Logistic回归分析,发现微导管造影剂弥散情况是动脉取栓患者术后脑出血转化的独立相关因素(P=0.011)。结论:造影剂弥散情况和临床预后没有显著相关关系。但我们证实了微导管造影剂弥散情况(滞留与否)是取栓术后脑梗死体积和脑出血转化的独立相关因素;我们也发现侧支循环情况与血管开通率及死亡率密切相关。微导管造影剂弥散情况与临床预后以及各个参数的关系仍需进一步纳入更多样本来证实。(第二部分)发病季节和昼夜时间节律与急性缺血性脑卒中动脉取栓治疗预后的关系目的:既往国内外学者对于急性缺血性脑卒中发病时间规律方面进行了大量研究表明缺血性脑卒中的发病时间存在昼夜节律。目前对急性缺血性脑卒中患者发病溶栓治疗的时间生物学研究较为多见,但尚未见发病季节和昼夜时间特点对与动脉内机械取栓预后影响等的相关研究报道。明确取栓治疗相关的时间规律,对脑卒中取栓治疗的公众预防、急救工作计划和医院卒中团队计划都有帮助。本研究拟将接受取栓治疗的急性脑卒中患者根据季节、昼夜的不同进行分组并进行统计分析,以明确发病季节、昼夜因素对取栓患者预后的影响。方法:回顾性分析2012年10月至2018年5月我院神经内科接受取栓的脑卒中患者的数据库患者资料,并根据纳入与排除标准对患者进行筛选。(1)对于季节分组,定义为:1-春季(3-5月)、2-夏季(6-8月)、3-秋季(9-11月)、4-冬季(12月-次年2月)与昼夜分组,定义为:1-上午(6:00-11:59)、2-下午(12:00-17:59)、3-晚上(18:00-23:59)、4-凌晨(0:00-05:59),分别比较四组之间的性别、年龄、各种血管危险因素(高血压、糖尿病、近期吸烟、饮酒史,低密度脂蛋白胆固醇)、入院NIHSS评分、介入影像学数据资料等基线资料有无组间差异。然后再比较两组患者取栓后脑出血转化发生情况、发病90天时m RS评分等有无差异。(2)缺血性脑卒中取栓患者不同季节及昼夜节律与预后的关联性分析采用Logistic回归模型,分析不同季节、昼夜时段与缺血性脑卒中取栓后患者的发病90天时临床预后的关系(根据m RS评分,90天时m RS≤2分为预后良好;m RS>2分为预后不良),结果采用比值比(OR)及其95%可信区间(95%CI)表示。为了消除其他危险因素的影响,在进行多因素Logistic回归分析时,调整了年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟、饮酒等因素。结果:(1)共93例缺血性脑卒中患者纳入本研究。平均年龄69.2±13.1岁,其中男性54例(58.1%)、女性39例(41.9%)。既往病史方面,高血压病史者共58例(62.4%)、糖尿病史者19例(20.4%)、房颤病史者28例(30.1%);不良生活习惯方面吸烟者24例(25.8%)、饮酒者7例(7.5%);(2)根据入选患者的发病季节,将研究对象分为春、夏、秋、冬四组,分析并比较四组的临床特征,其中春季发病患者25例(26.8%)、夏季15例(16.1%)、秋季30例(32.3%)、冬季23例(24.5%)。血压方面,夏季发病的患者收缩压和中位数较高,但组间比较后无显著差异(P>0.05);冬季发病患者的收缩压与舒张压中位数较低,经组间两两比较后发现冬季发病患者舒张压显著低于夏季发病患者(P=0.020)。既往病史方面,夏季组患者伴有糖尿病史者较多,但无显著差异(P>0.05);实验室检查方面,夏季发病患者低密度脂蛋白胆固醇显著高于冬季发病患者(P=0.034)。其他基线特征,包括年龄、性别、入院时NIHSS评分、吸烟史、饮酒史、等指标均无显著差异(P>0.05)。(3)根据急性缺血性脑卒中取栓患者发病具体时间按昼夜分布,将其分为上午、下午、晚上、凌晨四个组并分析比较四组临床数据。其中上午发病患者33例(35.4%)、下午25例(26.9%)、晚上23例(24.7%)、凌晨12例(12.9%)。凌晨组患者发病至穿刺成功时间中位数较长,组间两两比较后发现晚上组患者发病至穿刺成功时间显著短于上午(P<0.01),同时凌晨组显著长于晚上组(P=0.028)。其余临床特征比较均无显著性差异。(4)按发病季节分布取栓患者预后比较:所纳入患者在发病后90天时临床预后较好者23例,占24.7%;而预后不良者70例,占75.3%。其中夏季和秋季发病患者预后不良发生率相当(80.0%);而春季发病与冬季发病患者不良预后发生率相似(72.0%vs 69.6%)。春季与夏季组死亡率相对较高(24.0%vs 26.7%),而冬季组死亡率较低(8.7%)。季节组别间发病的缺血性脑卒中并行取栓患者发病90天时死亡率及临床预后差异无统计学意义(P>0.05)。我们又根据急性缺血性脑卒中行取栓治疗患者发病季节作为自变量连同其他危险因素与发病90天时预后进行了Logistic回归分析,结果显示不同季节发病患者预后情况没有显著差异。(5)以昼夜作为分组依据的缺血性脑卒中取栓患者数据分析结果来看,下午组患者预后不良率最高(84.0%),其次是凌晨发病者(83.3%);上午与晚上组的患者良好预后率一致,均为30.0%。上午与下午组患者取栓后死亡率较高(24.2%vs24.0%),凌晨组患者死亡率较低(8.3%)。以上结果组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。我们对缺血性脑卒中取栓患者发病昼夜时间分布情况与发病90天时临床预后进行关联性分析,结果显示不同昼夜时间段间取栓患者临床预后比较无显著差异。我们又对缺血性脑卒中取栓治疗患者发病的昼夜时间作为单独指标并连同其他因素与发病后90天时临床预后进行Logistic回归分析,结果显示不同时间段发病的患者对预后情况的影响无显著差异(P>0.05)。结论:我们发现发病季节和昼夜时间差异和急性脑卒中取栓术后的临床预后无关。但是,发现了晚上组患者在发病至穿刺时间方面显著短于上午组,同时凌晨组显著长于晚上组;同时我们还发现冬季组患者舒张压显著低于夏季组,而夏季组低密度脂蛋白胆固醇显著高于冬季组。此外我们还观察到取栓患者人数呈季节和昼夜时段特征性分布的趋势:季节方面,春季和秋季接受取栓患者人数较多;昼夜分布方面,凌晨组接受取栓治疗患者较少,而上午组较多。上述结果需要进一步在大样本的研究中进一步明确和验证。(第三部分)急性大脑中动脉闭塞患者取栓术中同侧大脑前动脉医源性栓塞的临床特点和预后目的:大脑中动脉闭塞进行取栓治疗时,可以造成同侧大脑前动脉的医源性闭塞。目前对于继发于中动脉闭塞取栓术的大脑前动脉栓塞各方面认识还较为有限;大脑前动脉栓塞常发生在血管的远端,此处血管直径小、路径更远且迂曲,进行取栓治疗时存在技术上的挑战并面临更高的风险;发生医源性大脑前动脉闭塞后,进一步加剧脑部缺血(因为来自同侧大脑前动脉的侧枝循环因为大脑前动脉闭塞而消失了),延长开通的时间,增加手术并发症,而且部分大脑前动脉闭塞后无法开通导致梗死,这些都会影响临床预后。因此深入探究医源性大脑前动脉栓塞的发病规律、治疗手段和临床预后有着重要临床意义。我们拟纳入急性大脑中动脉闭塞并接受取栓治疗的患者,将其分为大脑前动脉栓塞组(anterior cerebral artery embolism,ACAE)与无大脑前动脉栓塞组(no anterior cerebral artery embolism,NACAE),计算取栓术中ACAE的发病率,将其基线资料、发病特点进行总结归纳,寻找造成医源性ACAE发生的原因,以期能够为大脑中动脉闭塞取栓术中发生的医源性ACAE患者的诊疗提供参考。材料和方法:回顾性分析2012年10月至2018年5月我院神经内科进行过血管内治疗的急性缺血性卒中患者病历资料。并制订纳入与排除标准对患者进行选择。对于NACAE组与ACAE组:比较两组之间的性别、年龄、各种血管危险因素(高血压、糖尿病、近期吸烟、饮酒史,低密度脂蛋白胆固醇)、入院NIHSS评分、影像学评分数据等基线资料有无组间差异。然后再比较两组患者入院7天NIHSS评分、取栓后脑出血转化发生情况、发病90天时m RS评分等预后情况有无差异;又定义0-NACAE,1-ACAE,并作为因变量,采用Logistic回归分析评估ACAE发生的相关因素(如既往病史、实验室检查、介入手术数据等):对可能相关的因素先采用单因素Logistic回归分析,得出P<0.2的相关因素,再采用条件向后法的多因素Logistic回归分析校正各相关因素的相互影响,得出P<0.05的相关因素。结果:经纳入排除标准筛选后共纳入患者61例,分别对两组患者进行分析:其中NACAE组51(83.6%)例,女性27(52.9%)例,患者年龄中位数为71(62,82)岁,入院时NIHSS评分为14.0(11.0,18.0)分,术前ASPECTS评分8.0(7.0,10.0)分。ACAE组共10(16.4%)例,其中女性4(40%)例,患者年龄中位数为77.0(69.3,84.3)岁,取栓前NIHSS评分为11(6,16)分,术前ASPECTS评分8.0(6.0,10.0)分。两组在年龄、性别、术前收缩压、舒张压、吸烟史、糖尿病史、实验室检查结果等进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)。介入手术相关数据方面:所有纳入的研究对象中,50.8%(31/61)的患者取栓前具有良好的侧支循环血流(ASITN/SIR3-4);血管开通情况方面:NACAE组的患者有84.3%(43/61)达到大脑中动脉的成功再通(m TICI2b-3),而ACAE组患者的大脑中动脉开通率为60.0%。此外大脑前动脉闭塞者达到血管开通(m TICI2b-3)的共4(40%)例。就责任动脉开通情况来看,大脑前动脉取得最终开通的比例要低于大脑中动脉,但是由于病例数少,两者没有显著性差异。两组患者在取栓前侧支循环ASITN/SIR评分、取栓前TICI评分、取栓次数、梗死体积等结果进行比较,差异无统计学意义(P>0.05)。预后方面:所有入组患者手术后7天的NIHSS评分为12.0(5.0,16.0)分,其中NACAE组为12.0(7.0,16.0)分、ACAE组为8.0(2.5,15.0)分;所有患者取栓术后90天m RS评分为4.0(2.0,4.0)分,其中NACAE为4.0(2.0,4.0)分,ACAE组为4.0(2.0,4.3)分;两组术后脑出血转化发病率,90天死亡率等相比较均无显著差异(P>0.05)。Logistic回归分析未发现与ACAE发生的相关因素。我们又对ACAE组患者资料进行了整理和归纳,发现患者使用麻醉方式几乎均为局部麻醉(9/10);术前同时进行静脉溶栓的患者共3例;ACAE患者具体闭塞部位多在A2段(7例);动脉闭塞时机方面6位患者发生在导引导管到位后,4例发生在大脑中动脉取栓后;所使用的取栓装置均为Solitaire支架;发病90天时取得较好预后的有3例。结论:大脑中动脉取栓过程中ACAE的发生率约为16.4%,医源性ACAE的发生对预后没有显著影响。ACAE的患者开通率相对MCA闭塞的开通率相对要低,可能是因为其路径迂曲长远和管径细小等原因所致。ACAE大多发生在取栓前的导引导管放置过程中,因此,需要重视精细操作、结合抗栓药物等措施来降低ACAE的发生。ACAE发生率并不低,但其开通率低下,所以更加需要在术中预防其发生。这些结果需要进一步大样本的研究证实。