第一部分2012-2014年烧伤科患者感染细菌的主要种类和耐药趋势目的:回顾性分析无锡地区2012-2014年烧伤科患者感染细菌的主要种类和变化趋势以及耐药情况的变迁,为烧伤患者感染性疾病的临床诊断和治疗提供依据。方法:对无锡地区2012-2014年烧伤科患者感染和耐药情况做回顾性分析。1.数据整理利用细菌耐药性监测数据处理软件WHONET 5.6对2012-2014年无锡市第三人民医院烧伤科患者所有标本感染细菌的数据信息进行整理收集,标本来源包括创面分泌物、血液、导管和中段尿,剔除同一患者相同部位连续3日内重复的菌株数据。2.细菌鉴定及药物敏感试验结果收集细菌鉴定及药敏分析仪器为法国生物梅里埃公司Vitek 2 Compact 30全自动细菌鉴定药敏仪,利用WHONET 5.6软件对细菌鉴定及药敏分析结果进行数据整理,药敏试验中革兰阴性菌和革兰阳性菌各使用20种抗菌药物(见附表)。3.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌的药敏数据收集参照美国临床和实验室标准协会(NCCLS)的方法,根据金黄色葡萄球菌对苯唑西林的敏感性区分耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin resistant Staphylococcus aureus;MRSA)和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(Methicillin sensitive Staphylococcus aureus;MSSA)菌株。药敏试验中使用的药物为:阿莫西林、青霉素G、头孢呋辛钠、庆大霉素、万古霉素、利福平、环丙沙星、左旋氧氟沙星、四环素、红霉素。利用WHONET 5.6软件对MRSA和MSSA的药敏试验结果进行数据整理。4.统计分析对烧伤科患者感染细菌的种类和药敏分析使用SPSS 19.0软件统计,c2检验中P<0.05表示差异具有统计学意义,P<0.01表示差异具有显著统计学意义。附表:药物敏感试验所用抗菌药物结果:1.数据收集情况3年内烧伤科患者感染的致病菌共6826株,剔除同一患者相同部位连续3日内的重复菌株后获得4624株菌(其中2012年690株、2013年948株、2014年2986株),取自创面分泌物、血液培养、导管培养及中段尿的菌株分别为2366株、1861株、237株、160株。2.患者感染细菌种类的鉴定及其变迁2012-2014年收集的4624株细菌中革兰阴性菌占67.8%,革兰阳性菌占29.4%,真菌占2.8%。革兰阴性菌中检出率居前5位的分别为铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)、鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii)、变形杆菌(Proteus accounting)、肺炎克雷伯菌(klebsiella pneumoniae)和大肠埃希菌(Escherichia coli);革兰阳性菌中检出率居前5位的分别为金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)、表皮葡萄球菌(Epidermis staphylococcus aureus)、粪肠球菌(Enterococcus faecalis)、屎肠球菌(Enterococcus faecium)和溶血性葡萄球菌(Hemolytic staphylococci)(附图)。其中铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌造成的感染最为常见。附图:2012-2014年患者感染细菌主要种类2012-2014年铜绿假单胞菌的所占比例分别为18.0%、19.6%、25.7%,呈增长趋势(P<0.05),而鲍曼不动杆菌的感染则呈下降趋势,2012-2014年的感染率分别为20.1%、18.78%、17.3%(P<0.05),表皮葡萄球菌的感染变化与之相似。3.药敏分析3.1细菌的耐药情况2012-2014年检出率居前3位的病原菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌的耐药情况均非常严重。铜绿假单胞菌仅对哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、左旋氧氟沙星、丁胺卡那霉素和多粘菌素的耐药率低于50%(其中多粘菌素耐药率为0),对其余15种抗菌药物的耐药率均大于50.0%;鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮/舒巴坦、丁胺卡那霉素、左旋氧氟沙星、多粘菌素和米诺环素的耐药率低于50%(其中多粘菌素耐药率为0),对其余15种抗菌药的耐药率均大于50.0%。两种细菌中仅对多粘菌素敏感的泛耐药菌(extensive-drug resistant;XDR)分别为19.4%、30.9%。金黄色葡萄球菌对复方新诺明、利奈唑烷、莫西沙星、替加环素、万古霉素、呋喃妥因、喹努普汀/达福普汀的耐药率相对较低,对其余13种抗菌药的耐药率均大于70.0%。3.2患者感染的主要细菌耐药性变迁铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌感染者使用频率较高的5种抗菌药物为:头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南。铜绿假单胞菌除对头孢曲松的耐药性无明显变化外,对其他4种药物的耐药性皆呈递增趋势(P<0.05);鲍曼不动杆菌除对头孢哌酮/舒巴坦和左旋氧氟沙星的耐药性无明显变化外,对其他3种药物的耐药性皆呈递增趋势(P<0.05)。金黄色葡萄球菌使用频率较高的5种抗菌药物为头孢吡肟、苯唑西林、左旋氧氟沙星、复方新诺明、万古霉素,除对苯唑西林的耐药性呈递增趋势外(P<0.05),对万古霉素的耐药率三年皆为0,对其余3种药物的耐药性无明显变化。4.MRSA与MSSA的药物敏感性比较MRSA对万古霉素的敏感率为100%,对利福平的敏感率为83.6%,对其余8种抗菌药物的敏感率均<20.0%(其中青霉素G和阿莫西林的敏感率为0),MSSA对青霉素G的敏感率为0,对阿莫西林的敏感率为15.1%,对其余8种抗菌药物敏感率均>60.0%(其中万古霉素的敏感率为100%)。差异有统计学意义(P<0.05)。第二部分烧伤科病房环境细菌的同源性分析目的:对无锡市第三人民医院烧伤科病房环境进行多部位细菌采集,检测不同来源的细菌是否存在同源性,以判断是否存在耐药菌株的克隆性播散,追踪医院交叉感染的可能途径,为制定积极有效的消毒灭菌措施和控制感染的传播提供依据。方法:无锡三院烧伤科病房于2012年8月底搬迁,对搬迁前后新病房水池、病床护栏、床头柜台面、心电监护仪按键、输液泵按键及病人创面的标本自2012年8月28日至9月5日进行为期5个采集日的采样分析。1.接触式平板采样按照新版药品生产质量管理规范(Good Manufacturing Practice;GMP)表面微生物取样的要求,利用接触式平板在需取样的各环境物体表面及住院号为450475的病人腿部创面进行10s按压采样,置于37℃孵育箱培养48h。2.菌落计数进行菌落计数及比较。由于接触式平板采样方式的特殊性,采样稀释倍数为“1”,采样面积即为平板琼脂的表面积25cm2。3.细菌鉴定用法国生物梅里埃公司Vitek 2 Compact 30全自动细菌鉴定仪对所有采集的细菌进行鉴定。4.细菌同源性分析通过肠杆菌科基因间重复序列-聚合酶链式反应(Enterobacterial Repetitive Intergenic Consensus;ERIC-PCR)对分离的主要细菌进行同源性分析。对扩增产物电泳条带中泳带位置进行分析,用数字“1”代表条带存在,数字“0”代表条带不存在,收集所得条带数据组成原始数据矩阵,采用平方Euclidean距离计算法对样本进行聚类分析以获得菌株间的亲缘性关系。5.消毒剂作用前后致病菌检出率比较在实验最后一天(9月5日)采样完成后,随即用有效氯浓度为500-1000mg/L的次氯酸钠消毒剂对水池、病床护栏、床头柜台面、心电监护仪按键、输液泵按键等部位进行消毒,消毒后再分别对其表面进行接触式平皿采样,37℃孵育48h后同前进行菌落计数及菌种鉴定。用SPSS 19.0统计软件对消毒剂作用前后的细菌检出情况做对比分析。结果:1.菌落计数及细菌鉴定住院号为450475的病人腿部创面标本连续5个采集日内的培养结果经鉴定均为鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii)和金黄色葡萄球菌(Staphylococcus aureus),且病人创面上两种致病菌的菌落计数均达到1.2cfu/cm2(30个菌落/平皿)及以上。新病房在患者迁入前环境物体表面均未检测到鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌生长,患者迁入后第2至第5个采集日,新病房中水池、病床护栏、床头柜台面、心电监护仪按键、输液泵按键5处环境物体表面检测到的病原菌呈递增趋势,经鉴定亦为鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌。2.细菌同源性分析本研究在烧伤科病房环境物体表面共分离33株细菌,包括20株鲍曼不动杆菌和13株金黄色葡萄球菌。2.1鲍曼不动杆菌的同源性分析经ERIC-PCR分析,20株鲍曼不动杆菌可分为4个型别,用A、B、C、D来表示,A型6株、B型12株、C型1株、D型1株。A型与B型的相似性系数为0.995,与C型或D型的相似性系数较低,为0.062~0.125,即20株鲍曼不动杆菌中18株同源性为99.5%~100%,与剩余两株的同源性为6.2%~12.5%。2.2金黄色葡萄球菌的同源性分析经ERIC-PCR分析,13株金黄色葡萄球菌可分为3个型别,用a、b、c来表示,a型11株、b型1株、c型1株。三型间的相似性系数均较高,为0.65~0.85,即13株金黄色葡萄球菌的同源性为65.0%~100%,其中11株的同源性为100%。3.消毒剂作用前后环境细菌的检出情况消毒前水池、病床护栏、床头柜台面、心电监护仪按键、输液泵按键表面采集到的鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌的菌落计数均大于或等于0.20cfu/cm2(5个菌落/平皿),消毒后水池、床头柜台面、心电监护仪按键、输液泵按键表面均未检测到致病菌生长,只有病床护栏检测出菌落数为0.04cfu/cm2(1个菌落/平皿)的金黄色葡萄球菌。消毒前后各部位的细菌检出率差异有统计学意义(P<0.01)。结论:1.铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和鲍曼不动杆菌在烧伤患者中造成的感染最为常见。2.2012-2014年铜绿假单胞菌的检出率呈上升趋势,而鲍曼不动杆菌呈下降趋势,革兰阴性菌中的这两种优势菌耐药情况相当严重,已出现大量的泛耐药菌,仅多粘菌素对其有效。3.金黄色葡萄球菌中MRSA的检出率在2012-2014年间呈逐年递增趋势,MRSA对临床常规使用药物的敏感率显著低于MSSA,对抗菌药物耐药性严重;MSSA对临床常规使用药物较敏感,但对青霉素G和阿莫西林有较高的耐药性较高。4.感染鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌的患者入住烧伤科新病房后,使环境细菌检测呈阳性结果,且菌落计数呈递增趋势。5.20株鲍曼不动杆菌中18株细菌为同一基因分型或相似基因分型;13株金黄色葡萄球菌中11株金黄色葡萄球菌为同一基因型。6.经过次氯酸钠消毒剂作用后,环境中细菌的检出率显著降低。