【摘 要】
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背景:VA-ECMO是严重的心功能衰竭患者常规治疗无效的重要救治手段,但VA-ECMO产生的血液为逆向血流,可能加重已经受损的左室后负荷,诱发左室超载并增加患者的病死率。如何预防和控制左心超载对改善患者的预后具有重要的现实意义。目的:基于国内外VA-ECMO并发左室超载的相关文献,采用系统评价方法探索和分析如何早期识别及预防VA-ECMO辅助过程中发生左室超载的方法。材料和方法:计算机检索PubM
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背景:VA-ECMO是严重的心功能衰竭患者常规治疗无效的重要救治手段,但VA-ECMO产生的血液为逆向血流,可能加重已经受损的左室后负荷,诱发左室超载并增加患者的病死率。如何预防和控制左心超载对改善患者的预后具有重要的现实意义。目的:基于国内外VA-ECMO并发左室超载的相关文献,采用系统评价方法探索和分析如何早期识别及预防VA-ECMO辅助过程中发生左室超载的方法。材料和方法:计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、VIP、CNKI、CBM和Wan Fang Data等中英文数据库,查找所有中英文公开发表涉及识别及预防VA-ECMO辅助过程中发生左室超载的方法相关文献。检索时限均为建库至2020年02月29日。由2位研究者严格按照纳入与排除标准筛选文献,提取资料,不同意见通过讨论解决或由第三者判断。按照Cochrane协作网的相关方法评价纳入文献质量,采Rev Man5.3软件进行统计分析。各研究结果间的异质性采用χ~2检验分析,检验水准为α=0.1,根据P值大小来衡量异质性的大小。对可以合并分析的指标作Meta分析;对不能进行Meta分析的指标用描述性方法分析结果。若I ~20.1时,表明存在显著异质性,选用随机效应模型分析,对有统计学及临床异质性者,采用敏感性分析、亚组分析探索异质性来源。发表偏倚通过绘制漏斗图直观判断。结果:最终入选14篇文献,共计260例患者。文献质量评价结果:3篇队列研究、1篇病例对照研究得分为4分,均为高偏倚文献。余下的10篇为病例报告,目前没有公信的病例报告质量评价标准,故不做评价。因纳入文献的临床异质性大、研究类型和研究对象不同,VA-ECMO过程中发生左室超载的识别方法、预防措施和组间比较的测量指标也不相同,本文不能对纳入文献的研究结果进行定量分析,只能对其进行描述性分析。VA-ECMO过程中发生左室超载的识别有以下几种方法:1.基于临床表现:主要通过查看患者气道有无粉红色泡沫痰及听诊两肺有无啰音等肺水肿表现来识别。2.基于血流动力学监测:通过监测CVP、PCWP、MAP、PADBP、LEVF、脉压差等值变化来识别,有创血流动力学监测脉搏搏动波低平甚至消失也提示发生左室超载。3.基于X线检查:通过X线发现肺水肿征象来识别。4.基于心脏超声检查:心脏超声发现左房、左室扩张、主动脉瓣不能打开等提示患者发生左室超载。预防VA-ECMO左室超载有以下几种方法:1.传统的急性左心衰治疗方法:利尿、CRRT减轻心脏前负荷;扩张血管、降低血压来减轻左心后负荷;适当强心、增加心排量。2.机械通气:调整呼吸机参数,降低左心后负荷;增加PEEP、减少回心血量、降低左心前负荷。3.适当下调VA-ECMO流量,减轻心脏后负荷。4.加用IABP,降低左心后负荷,增加舒张期心肌灌注。5.其他机械卸载装置植入,包括Impella和房间隔切开引流等。结论:深刻理解急性左心衰和心源性休克的病理生理机制有助于早期识别和预防VA-ECMO过程中发生的左心超载。有创血压监测出现脉搏波低平或消失,超声发现左房、左室扩大、主动脉瓣不能打开提示将要发生或已经发生左心超载。优化容量管理和恰当使用血管活性药物是预防左心超载的基石,调整呼吸机参数和ECMO流量、必有时使用IABP或其他左心卸载装置有助于预防和控制左心超载。未来基于左心超载产生的原理,提出合理的科学假设,设计严谨的研究方案,探索左心超载的预防和控制措施显然具有重要的现实意义。
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