研究背景胃癌是常见的恶性肿瘤之一,在我国其发病率高居恶性肿瘤第二位,死亡率高居恶性肿瘤第三位。近年来,随着人们饮食习惯的改变以及幽门螺杆菌的有效控制,胃癌发病率在全球范围内逐渐下降,但食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)的发病率却呈上升趋势。我国统计结果显示,20年来AEG在所有胃腺癌中所占比例从20世纪90年代初的22.3%增加至35.7%。由于SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的发病率明显升高,且患者确诊时大部分为进展期,手术难度大,总体预后差,受到越来越多研究者的关注。以手术切除为基础的综合治疗是当前局部进展期SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的主要治疗策略。传统开腹手术是治疗局部进展期SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的标准术式,其技术路线成熟,临床疗效确切。自1994年Kitano首次报道腹腔镜辅助远端胃切除术以来,腹腔镜胃癌根治术得到了广泛的应用并取得了较为满意的近、远期疗效。因此,更多外科医师开始尝试使用腹腔镜手术治疗SiewertⅡ、Ⅲ型AEG并报道了初步研究结果。相比开腹手术,腹腔镜手术治疗SiewertⅡ、Ⅲ型AEG具有术中出血少、术后疼痛轻、肠道功能恢复快、住院时间短等优势,近期疗效满意,但中远期疗效报道较少。近年来,随着微创外科技术的快速发展,机器人手术开始逐步应用于胃癌的治疗。与腹腔镜手术相比,机器人手术系统具有成像更加清晰、放大倍数更大、稳定的三维视野、震颤滤过功能以及7个自由度的仿真手腕等优势。目前国内外研究表明机器人手术在胃癌的治疗中取得了较为满意的临床疗效,但多集中于远端胃癌根治术,而对SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的应用报道较少。因此,本研究就机器人、腹腔镜与开腹手术治疗局部进展期SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的临床疗效进行对比分析,以评估机器人手术治疗SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的安全性、可行性及有效性。研究目的通过对腹腔镜与开腹手术治疗SiewertⅡ、Ⅲ型AEG临床疗效的文献进行Meta分析,评估腹腔镜手术治疗SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的安全性与可行性;同时采用回顾性队列研究及倾向评分匹配对比分析机器人、腹腔镜与开腹手术治疗局部进展期SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的近、远期疗效指标,评估机器人手术治疗局部进展期SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的安全性、可行性和有效性,以期为机器人手术治疗局部进展期SiewertⅡ、Ⅲ型AEG提供循证医学证据。研究方法1.本研究以“adenocarcinoma of the esophagogastric junction”、“esophagogastric junctional adenocarcinoma”、“laparoscopic”、“open”和“gastrectomy”等为主题词,在Pub Med、MEDLINE、EMBASE、Cochrane library、Clinical-Trials.gov和web of science等数据库检索以英文公开发表的比较腹腔镜与开腹手术治疗SiewertⅡ、Ⅲ型AEG临床疗效的文献,检索时间截止至2018年12月31日。两名研究者独立完成文献筛选及数据提取,利用Newcastle-Ottawa量表评价文献质量,采用Rev Man 5.3统计软件对进行Meta分析,应用加权平均值差(weighted mean difference,WMD)以及比值比(odds ratio,OR)来比较两组患者术中及术后情况。纳入文献异质性使用I2值评估,使用漏斗图评估文献的潜在发表偏倚。2.回顾性收集2009年01月至2019年04月陆军军医大学第一附属医院普通外科收治的行根治术的局部进展期SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者临床病理资料及术后远期随访资料。按照纳入排除标准筛选病例,对机器人组、腹腔镜组和开腹组患者以1:2:1最近邻匹配法进行倾向评分匹配以平衡比较基线,对比分析倾向评分匹配后三组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、近端切缘、远端切缘等手术指标,术后首次肛门排气时间、术后首次下床活动时间、术后住院天数以及术后并发症发生率等术后恢复指标以及五年总体生存率(5-year OS)、五年无瘤生存率(5-year DFS)和肿瘤复发率等远期疗效指标。采用SPSS 23.0和R软件3.6.1 MatchIt程序进行倾向评分匹配。计量资料若符合正态分布的则采用(±s)表示,采用单因素方差分析进行组间比较。若符合偏态分布或为等级资料则以M(范围)表示,采用非参数检验进行组间比较。计数资料以绝对数或百分比表示,组间比较采用?2检验。生存曲线采用Kaplan-Meier法绘制,采用Log-rank检验比较三组总体生存率及无瘤生存率。P<0.05认为差异有统计学意义。研究结果1.腹腔镜与开腹手术治疗SiewertⅡ、Ⅲ型AEG临床疗效的Meta分析共有7篇文献包含1915例患者纳入研究,其中腹腔镜组1042例,开腹手术组873例,Meta分析结果显示:腹腔镜组术中失血量(WMD=-77.49,95%CI-111.84～-43.15;P<0.05)显著低于开腹手术组,术后住院时间(WMD=-1.98,95%CI-2.14～-1.83;P<0.05)显著短于开腹手术组,而两组在手术时间、淋巴结清扫数目、术后首次排气时间及术后首次下床活动时间差异无统计学意义。腹腔镜组术后总并发症发生率(OR=0.78,95%CI 0.60～1.02,P=0.07)低于开腹手术组,虽然两组差异无统计学意义。2.机器人、腹腔镜与开腹手术治疗SiewertⅡ、Ⅲ型AEG的临床疗效本研究共有404例局部进展期SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者纳入研究,对机器人、腹腔镜与开腹组患者的基线特征进行1:2:1的倾向评分匹配后共有312名患者匹配成功,其中机器人组78例,腹腔镜组156例,开腹手术组78例。倾向评分匹配前,三组在年龄、组织病理分级及手术切除范围差异存在统计学意义(P<0.05),经倾向评分匹配后,三组上述指标差异无统计学意义,具有可比性。与开腹组相比,机器人与腹腔镜组术中出血量少[137.5(50.0-400.0),150.0(40.0-800.0)和200.0(55.0-800.0)ml,P<0.05],手术切口小[6.0(3.0-12.0),6.0(3.0-12.0)和20.0(18.0-25.0)cm,P<0.05],近切缘更长[2.5(1.5-5.5),3.0(1.0-5.0)和2.0(1-5.5)cm,P<0.05],术后首次排气时间短[3.0(2.0-5.0),3.0(2.0-8.0)和4.0(2.0-10.0)天,P<0.05)],术后首次下床活动时间早[2.0(1.0-4.0),2.0(1.0-7.0)和4.0(2.0-10.0)天,P<0.05]及术后住院天数短[9.0(5.0-20.0),9.0(6.0-56.0)和11.0(8.0-41.0)天,P<0.05]。三组在远端切缘长度方面差异无统计学意义,但机器人与腹腔镜组手术时间相对较长,且机器人组住院总费用相对较高。机器人组第二站淋巴结清扫数目[9.0(2.0-30.0),6.5(0-25.0)和6.5(0-19.0)枚,P<0.05]及胰腺上区淋巴结清扫数目[9.0(2.0-30.0),7.0(0-25.0)和6.5(0-19.0)枚,P<0.05]显著多于腹腔镜组及开腹手术组。三组总淋巴结清扫数目、第一站淋巴结清扫数目及膈肌与食管周围淋巴结数目差异无统计学意义。三组术后总体并发症发生率及严重并发症发生率差异无统计学意义。机器人、腹腔镜与开腹组5-year OS分别为46.4%、45.4%和39.2%(P=0.223),5-year DFS分别为46.4%、44.5%和39.4%(P=0.320),三组间5-year OS和5-year DFS的差异无统计学意义。p TNM亚组分析中,Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期AEG患者机器人、腹腔镜与开腹组间5年生存率差异均无统计学意义。Siewert亚组分析中,SiewertⅡ型AEG患者机器人、腹腔镜与开腹组的5-year OS分别为:50.3%、46.6%和34.8%(P=0.026),5-year DFS分别为:55.1%、47.1%和37.6%(P=0.021),机器人和腹腔镜组远期生存率显著高于开腹组,但SiewertⅢ型AEG患者三种手术方式间的5-year OS和5-year DFS差异均无统计学意义(P=0.925和P=0.878)。机器人、腹腔镜与开腹组肿瘤总复发率分别为37.2%、44.2%和47.4%,三组总复发率差异无统计学意义(P=0.409)。研究结论1.本研究Meta分析结果表明,与开腹手术相比,腹腔镜手术治疗SiewertⅡ、Ⅲ型AEG术中出血量少,术后住院天数短,并发症发生率无显著差异,腹腔镜手术治疗SiewertⅡ、Ⅲ型AEG安全可行。2.机器人、腹腔镜手术治疗局部进展期SiewertⅡ、Ⅲ型AEG较开腹手术出血量少,手术切口短,术后恢复快,近期疗效满意。机器人手术比腹腔镜手术更具微创优势,第二站及胰腺上区淋巴结清扫数目更多,安全可行。机器人手术远期疗效与腹腔镜及开腹手术相当,但对SiewertⅡ型AEG而言,机器人与腹腔镜手术远期疗效优于开腹手术。3.本研究为机器人手术治疗局部进展期SiewertⅡ、Ⅲ型AEG提供了一定的循证医学证据。