第一部分特发性甲状旁腺功能减退症患者的骨密度改变（附71例分析）背景和目的甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）是甲状旁腺合成和分泌的由84个氨基酸组成的多肽类激素。PTH的生理作用包括刺激破骨细胞、促进骨吸收，增加肾小管对钙的重吸收，以及促进肾脏生成1，25（OH）₂D₃而间接促进小肠钙的重吸收，通过上述多个途径维持细胞外液钙浓度的稳定。PTH是调节钙磷的三大主要激素之一，对骨代谢亦发挥重要的调节作用。PTH对骨代谢的作用复杂，既可增加骨吸收又可促进骨形成，对骨量的净效应取决于骨骼的类型（小梁骨或皮质骨）、骨细胞的类型和PTH的剂量和作用方式（持续或间歇）。在原发性甲状旁腺功能亢进症患者中，血PTH水平升高导致骨钙动员入血，X线片上表现为骨量减少或骨质稀疏，这反映了持续高水平PTH对骨骼的影响。特发性甲状旁腺功能减退症（idiopathic hypoparathyroidism，简称特发性甲旁减）是因PTH分泌减少而引起的钙、磷代谢异常，其骨矿盐密度（bone mineral density，BMD）改变直接反映了长期PTH不足对骨骼的影响。研究报道甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism，简称甲旁减）患者的BMD值增高，但这些研究的样本量较小，且部分关于术后甲旁减的研究难以排除术前基础疾病，如甲状腺功能亢进症及甲状腺素替代治疗对骨量的影响。本研究的目的为通过分析北京协和医院内分泌科门诊诊治的有BMD检查结果的71例特发性甲旁减的临床资料：（1）评价特发性甲旁减的BMD改变。（2）探讨影响特发性甲旁减患者BMD的因素。对象和方法回顾性分析北京协和医院内分泌科门诊诊治的有骨密度检查结果的71例特发性甲旁减患者（男性33例，女性38例）的病例资料。患者BMD检查的时间范围为1996年～2006年，BMD检查时的年龄为35.9±12.1岁（18～71岁），病程为10.6±9.4年（1月～40年）。均经血钙、磷、PTH检查明确诊断。测定患者的血总钙（total calcium，TCa）、游离钙（ionized calcium，ICa）、磷（phosphorus，P）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、PTH水平，24小时尿Ca、P排量，应用双能X线骨吸收仪（Lunar，dual X-ray absorptiometry，DXA）测定患者腰椎及股骨近端BMD。比较特发性甲旁减患者BMD与健康志愿者的差别，比较维生素D制剂及钙剂治疗疗程不足1月与疗程大于等于1月的特发性甲旁减患者BMD。分析影响特发性甲旁减患者BMD的因素，为评价BMD与病程的关系，将患者分为2组（组Ⅰ，病程＜10年；组Ⅱ，病程≥10年）。为评价BMD与治疗前血钙水平的关系，将患者分为2组（组Ⅰ，血Ca＜1.5mmol／L（6.0mg／dl）；组Ⅱ，血Ca≥1.5mmol／L）。结果1．特发性甲旁减患者与健康志愿者的BMD比较：与同性别健康志愿者比较，特发性甲旁减患者腰椎和股骨近端BMD均明显增高（P＜0.001）。男性特发性甲旁减患者腰椎、股骨颈、Ward’s三角区和大转子的BMD值分别为1.356±0.188 g／cm²、1.087±0.167g／cm²、1.036±0.208 g／cm²和0.954±0.139 g／cm²；较男性健康志愿者相应部位BMD均值分别增高20％、14.9％、27.3％和16.9％。女性特发性甲旁减患者腰椎、股骨颈、Ward’s三角区和大转子的BMD值分别为1.400±0.249 g／cm²、1.073±0.151 g／cm²、1.014±0.206g／cm²和0.912±0.129 g／cm²；较女性健康志愿者相应部位BMD均值分别增高29.2％、22.2％、31.5％和24.4％。2．维生素D和钙剂治疗疗程小于1月和疗程大于等于1月的特发性甲旁减患者及同性别健康志愿者的BMD比较：疗程小于1月特发性甲旁减患者腰椎、股骨颈、Ward’s三角区和大转子的BMD值分别为1.350±0.213 g／cm²、1.054±0.131 g／cm²、0.987±0.182 g／cm²和0.912±0.135 g／cm²，疗程大于等于1月特发性甲旁减患者上述各部位BMD值分别为1.397±0.231 g／cm²、1.097±0.174 g／cm²、1.050±0.220 g／cm²和0.946±0.135 g／cm²，两组无显著差异（P＞0.05）。疗程小于1月男性患者腰椎、Ward’s三角区和大转子的BMD值显著高于同性别健康志愿者，股骨颈BMD两者无显著性差异（P=0.089）。疗程小于1月女性患者各部位BMD值皆显著高于同性别健康志愿者（P＜0.001）。3．BMD的影响因素分析：腰椎BMD与甲旁减病程显著正相关（Beta=0.392，P=0.001），与治疗前血钙水平显著负相关（Beta=-0.392，P=0.001）。股骨颈BMD与身高显著正相关（Beta=0.263，P=0.036）；Ward’s三角区BMD与BMD检查时年龄显著负相关（Beta=-0.358，P=0.004）；大转子BMD与身高显著正相关（Beta=0.252，P=0.044）。各部位BMD与血AKP、PTH、P水平、24小时尿Ca、P排量及发病年龄无关（P＞0.05）。4．病程和治疗前血钙水平对BMD的影响：病程大于等于10年患者腰椎BMD显著高于病程小于10年的患者（分别为1.442±0.248 g／cm²和1.320±0.184 g／cm²，P=0.019）；治疗前血钙水平小于1.5mmol／L患者腰椎BMD显著高于治疗前血钙水平大于等于1.5mmol／L的患者（分别为1.430±0.209 g／cm²和1.333±0.229 g／cm²，P=0.017）。结论1．特发性甲旁减患者腰椎和髋部BMD值显著高于同性别健康志愿者。各部位BMD均值较健康志愿者增加14.9-31.5％。2．维生素D制剂及钙剂治疗疗程不足1月与疗程大于等于1月的特发性甲旁减患者BMD无显著差异，男性患者腰椎、Ward’s三角区和大转子的BMD值显著高于同性别健康志愿者，女性患者各部位BMD值皆显著高于同性别健康志愿者。提示特发性甲旁减患者BMD增高的原因为PTH不足。3．腰椎BMD与治疗前血钙水平呈负相关，与病程正相关。低钙血症更严重的患者腰椎BMD显著高于轻度低钙血症患者；随病程延长，腰椎BMD增加。即病情严重、病程长的特发性甲旁减患者，腰椎BMD更高。4．各部位BMD与血AKP、PTH、P水平、24小时尿Ca、P排量及发病年龄无关。第二部分维生素D受体基因多态性与特发性甲状旁腺功能减退症的相关性研究研究背景和目的特发性甲状旁腺功能减退症（Idiopathic hypoparathyroidism，简称特发性甲旁减）是由PTH分泌不足引起的钙磷代谢异常，临床表现为慢性低血钙的表现，随病程延长可出现智力减退、记忆力下降、低钙性白内障和转移性钙化。目前本病治疗主要为长期口服钙剂和维生素D制剂。钙剂和维生素D制剂治疗可纠正危及生命的低钙血症，但不能重建生理的钙磷动态平衡。研究本病的遗传基础，对探索本病发生、发展的机制、进一步完善本病的治疗将具有重要意义。维生素D为钙调激素之一，通过与其受体VDR结合，形成维生素D—VDR复合物而发挥作用。人类VDR基因存在多个多态性位点，研究认为VDR基因3’端多态性（BsmⅠ、ApaⅠ和TaqⅠ）与许多常见疾病相关，骨代谢疾病方面包括骨质疏松、甲状旁腺腺瘤或增生导致的甲状旁腺功能亢进症等疾病。目前为止，VDR基因多态性与甲状旁腺功能减退症的关系未见报道。临床上PTH水平相近的特发性甲旁减患者临床表现并不尽相同，所需的维生素D剂量亦不相同，据此推测VDR基因多态性也许与特发性甲旁减的临床表现及严重程度有关。因此，本研究旨在探求特发性甲旁减患者VDR基因3’端基因多态性的分布，并评价不同VDR基因型与特发性甲旁减临床表现的关系，最终明确VDR基因遗传学变异对特发性甲旁减的意义。对象和方法回顾性分析2004年8月至2007年2月于北京协和医院内分泌科门诊随诊的有血标本的106例特发性甲旁减患者（男性52例，女性54例）的病例资料。其中63例患者做过骨密度检查，骨密度检查的平均年龄36.1±12.3岁，平均病程10.9±9.9年。采用QIAGEN试剂盒提取外周血白细胞DNA，聚合酶链反应—限制性内切酶片段长度多态性分析（polymerase chain reaction—restriction fragment length polymorphism，PCR—RFLP）确定VDR基因型。测定患者的血总钙（total calcium，TCa）、磷（phosphorus，P）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）、PTH水平，24小时尿Ca、P排量，应用双能X线骨吸收仪（dual X-ray absorptiometry，DXA）测定患者腰椎及股骨近端BMD。结果1．VDR基因3’端各多态性位点基因型的分布频率：BsmⅠ多态性位点基因型分布频率为bb占88.7％，Bb占11.3％，BB占0％。ApaⅠ多态性位点基因型分布频率为aa占49.1％，Aa占44.3％，AA占6.6％。TaqⅠ多态性位点基因型分布频率为tt占0％，Tt占8.5％，TT占91.5％。其中等位基因b占94.3％，a占71.2％，T占95.8％。各多态性位点基因型频率分布符合Hardy-Weinberg群体遗传学定律。特发性甲旁减患者与健康志愿者比较，VDR基因BsmⅠ、ApaⅠ、TaqⅠ多态性分布无显著差异（P＞0.05）。2．VDR基因多态性与特发性甲旁减临床表现的关系：VDR基因3’端多态性位点各基因型间各种临床表现（具体包括癫痫发作、智力、记忆力、白内障及基底节钙化）无显著差异（P＞0.05）。3．VDR基因多态性与特发性甲旁减生化指标的关系：BsmⅠ、ApaⅠ和TaqⅠ多态性位点各基因型间血Ca、P、AKP、PTH水平、24小时尿钙磷排量无显著差异。4．VDR基因多态性与特发性甲旁减患者BMD值的关系：各基因型间BMD值无显著差异。结论1．特发性甲旁减患者VDR基因3’端BsmⅠ、ApaⅠ和TaqⅠ多态性位点各等位基因分布频率如下：b占94.3％，a占71.2％，T占95.8％，各多态性位点基因型频率分布符合Hardy-Weinberg群体遗传学定律，与健康志愿者无显著差异。2．本研究未发现VDR基因3’端BsmⅠ、ApaⅠ和TaqⅠ多态性分布与特发性甲旁减患者癫痫发作、智力、记忆力、白内障及基底节钙化等临床表现有关；未发现其与特发性甲旁减患者血Ca、P、AKP、iPTH水平、24小时尿Ca、24小时尿P排量有关，未发现其与特发性甲旁减患者各部位骨密度有关。