研究背景基层医疗卫生是构建三级医疗卫生服务体系的终末环节,是“保基本、强基层、建机制”的主要载体,加强基层医疗服务体系建设是深化医改和卫生计生工作的重点。深化医药卫生体制改革,重点之一就是要建立有效合理的分级诊疗关系,改善当前就医困境。而要建立长效持久的分级诊疗关系,提升基层医疗卫生服务水平尤为重要。家庭医生制度的建立是提升基层医疗卫生服务水平、保障和改善城乡居民健康、促进医疗卫生服务模式转变的重要举措,是基层医疗卫生体制改革的重要趋势。家庭医生制度以家庭医生为主要载体、社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标,通过契约服务的形式,为家庭及其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务[1],促进“小病去社区、大病去医院、康复回社区”的有序就医格局,促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉,实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。研究目的通过对广州市家庭医生式服务试点社区的签约居民、非签约居民及家庭医生进行调查,了解广州市试点地区家庭医生式服务现况,发现影响签约居民服务满意度及续约意愿的因素,了解非签约居民的签约意愿及影响因素,并提出对应策略与建议,为广州市家庭医生式服务全面铺开奠定基础。方法通过参考文献,借鉴相关问卷,咨询本领域研究人员和从业人员,在相关政策的指引下,自行设计调研问卷。问卷内容包括：(1)签约居民问卷：签约居民基本情况：健康状况；就医习惯；对家庭医生式服务的认知、态度；签约时长；对家庭医生式服务的满意度及续约意愿。(2)非签约居民问卷：非签约居民基本情况；健康状况；就医习惯；对家庭医生式服务的认知、态度；对家庭医生式服务的需求及签约意愿。(3)家庭医生问卷：家庭医生基本情况；对家庭医生式服务的认知、态度；对家庭医生式服务所含项目实施难度评价；当前家庭医生式服务存在的问题及建议。问卷采用Epidata3.1建立数据库,进行资料录入,采用SPSS20.0进行描述性分析,χ2检验,Spearman相关分析、单因素分析及多因素回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。结果为了更全面地了解广州市家庭医生式服务的整体情况,根据研究目的和设计要求,本研究以签约居民、非签约居民和家庭医生作为研究对象,研究结果分为三个部分。第一部分——签约居民。(1)基本情况、健康状况和就医习惯。本次调查签约居民共计178名,84.6%为50岁以上人群,60岁以上老年人占64.8%。绝大多数为本市本社区常住居民,已婚、有医疗保险。超七成签约居民健康状况一般或较差(75.8%),患有慢性病(76.8%),整体健康状况不乐观。绝大多数签约居民在遇到常见病或者多发病时,首选基层医疗机构(87.6%),且在生病(非急诊)时,赞成先到社区就诊(96.5%)。对于国家所推行的“小病去社区,大病去医院,康复回社区”也非常赞同(97.0%)。(2)对家庭医生式服务的认知、态度、续约意愿及总体满意度。在已签约居民中,仍有4.0%的居民不知道何为家庭医生,16.6%的居民不知道自己的家庭医生是谁,对签约以后可享受的优惠措施知晓度低(38.9%)。到社区机构接受服务时医务人员介绍,是居民接收该服务相关讯息的首选方式,也是居民认为最有效的方式。调查的签约居民签约平均时长为14.380±9.224个月(1～36个月),签约后满意度从高到低依次为服务态度、医药收费、医疗水平、交流时间、服务效果、等候时间、服务范围,部分签约居民表示签约之后从未体验过。签约以后,27.5%的居民表示没有问题,其他从高到低依次为服务项目偏少、等候时间长、“其他”、服务效果一般、交流时间少、服务态度不好和技术水平不高,选项“其他”主要为药品问题。94.6%的签约居民有续约意愿。单因素分析显示：常见病多发病首选医疗机构、生病(非急诊)时是否赞同先到基层医疗机构就诊、是否赞同“小病去社区,大病去医院,康复回社区”、是否听说过家庭医生、是否知道自己的签约医生、对家庭医生式服务的满意度、签约家庭医生有无必要各因素影响续约意愿,差异有统计学意义。84.3%的签约居民表示签约后总体满意或基本满意。多因素线性回归分析显示,去除混杂因素,影响签约居民对家庭医生式服务总体满意度的因素有：是否为本社区常住居民、是否患有慢性病、是否长期吃药、是否赞同“小病去社区,大病去医院,康复回社区”、服务态度、服务效果、等候时间、服务范围、医疗水平。第二部分——非签约居民。(1)基本情况、健康状况和就医习惯。本次调查共计557名非签约居民。相比签约人员,非签约人员基本情况较为均衡,健康状况较好。90.4%的居民表示身体状况一般或较好,41.4%的居民患有慢性病。对于步行至最近社区的时间,非签约居民与签约居民无显著差异(χ2=2.825,P=0.244)。就医习惯即“常见病、多发病首选医疗机构”上,签约居民与非签约居民有差异(χ2=18.845,P=0.000),87.6%签约居民首选社区医疗机构,非签约居民为71.6%；18.2%非签约居民首选三级医院,签约居民仅有7.9%。(2)对家庭医生式服务的认知、态度、需求及签约意愿。在非签约居民中,绝大多数(77.0%)听说过家庭医生,相比签约居民(96.0%),差异有统计学意义(χ2=32.335,P=0.000),签约人群对家庭医生的认知率高。对于宣传家庭医生的方式,电视、广播或报纸等传统的宣传方式,是居民接收该服务相关讯息的首选方式,也是居民认为最有效的宣传方式；其次为到社区机构接受服务时医务人员介绍,现实情况与居民所认为最有效的宣传方式基本一致。非签约居民对健康体检需求率最高,占49.4%,其次为预约就诊(41.0%)、慢性病筛查与管理(29.8%)、常见病多发病门诊诊疗(29.7%)。团队服务需求率最低,仅为4.2%。近一半(46.0%)非签约居民表示知道所在社区开展了家庭医生式服务,且绝大多数(96.5%)居民赞同该服务,但超半数(57.8%)居民表示“现在还能动”、“身体还行”,不需要家庭医生,从而不愿意签约。对家庭医生政策不了解,是居民不愿意签约的首要原因,其次为不愿意改变原来的就医习惯,再次为社区机构的硬件条件差。只有少部分居民由于不信任社区的医生而不愿意签约。单因素分析中,影响居民签约意愿的因素有10个,分别为：性别、年龄、受教育程度、健康状况、是否听说过家庭医生、是否知道自己所在社区开展了家庭医生式服务、对家庭医生式服务持什么态度、是否需要一名家庭医生对自己(及家庭)进行健康管理、生病(非急诊)时是否赞同先到基层医疗机构就诊、是否赞同“小病去社区,大病去医院,康复回社区”。二元Logistic回归分析显示,排除干扰因素,影响签约意愿的因素有4个：性别、受教育程度、生病(非急诊)时是否赞同先到基层医疗机构就诊、是否需要一名家庭医生对自己(及家庭)进行健康管理。第三部分——家庭医生。(1)基本情况。调研的97名家庭医生中,女性占64.9%,58.8%为全科专业,81.4%为本科及以上学历,58.7%全科医生工作5年及以上,月收入(税前)为5001-7000元的的比例最高(40.2%)。(2)对家庭医生式服务的认知、态度及难度评估。绝大多数(96.9%)家庭医生对政府推行的家庭医生式服务表示赞同,知晓《广东省家庭医生式服务包》。对于全科医生首诊负责制、团队工作制、团队绩效考核制赞同比例依次为96.9%、97.9%、88.7%。对于签约人数,近一半家庭医生表示每位家庭医生签约“小于500人”比较合适,其次是“500-1000人”。实际签约人数为：324.850±416.990人(0～1500人),不同家庭医生之间差异较大。多数家庭医生(87.2%)的总工作量中,承担的家庭医生式服务占比不足50.0%,半数在25.0%以下。对于《广东省家庭医生式服务包》所含项目,大部分家庭医生表示开展难度可以接受。难度较大前三位依次为家庭病床(44.8%)、上门服务(39.6%)、家庭药箱管理(21.6%)。家庭医生认为,当前家庭医生式服务存在诸多困难,比例从高到低依次为医务人员数量不足、社区医生参与积极性不高和专项资金投入不够,而提高家庭医生积极性的办法依次为：提高待遇、国家政策支持、提高社会地位和提高业务水平。结论及建议1.家庭医生式服务的宣传成效明显,居民和家庭医生对家庭医生式服务的知晓率和支持率较高,但对家庭医生的内涵认知有偏差。2.居民对家庭医生式服务需求程度与家庭医生自身服务能力基本匹配,但目前社区缺乏有相应工作能力的全职家庭医生。3.非签约居民的就医习惯、对家庭医生式服务的认知、态度及需求影响签约意愿,其中需求对签约意愿的影响最大。4.签约居民的人口学情况、慢性病患病情况、就医态度及家庭医生服务体验影响了居民对家庭医生式服务的总体满意度,进而影响续约意愿。5.家庭医生式服务顺利发展,需要突破诸多瓶颈。6.深入签约居民,将签约落到实处,让居民切实体会到签约好处。7.加大宣传,促进签约,让居民真正了解并接受家庭医生式服务。8.扩大家庭医生式服务内容范围,丰富家庭医生式签约形式及服务方式。9.提高家庭医生的待遇,加强家庭医生教育培训,提高家庭医生服务质量,培育合格的家庭医生。10.提高专项资金投入和政策支持,提高家庭医生的社会地位,促进家庭医生式服务的长远发展。