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研究背景主动脉瓣返流是一种常见的瓣膜性心脏病,其发病率正随着人口老龄化而迅速升高。主动脉瓣返流患者常合并有左室收缩功能障碍,并且其返流程度常以中度为主。在重度主动脉瓣返流患者中,左室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）＜50%或55%已被证实是不良预后的强预测因素。然而,在中度主动脉瓣返流患者中LVEF的预测价值及风险预测的最佳界值点仍然未知。此外,通过瓣膜置换纠正主动脉瓣返流的异常血流动力学可显著减轻左心室前后负荷,理论上可以改善左室收缩功能障碍患者的远期预后,但目前还没有关于左室收缩功能障碍的中度主动脉瓣返流患者可以从瓣膜置换术中获益的相关循证证据。因此,本研究旨在评估中度主动脉瓣返流患者中LVEF的预后价值,并探究手术干预对于左室收缩功能障碍的中度主动脉瓣返流患者潜在获益。研究方法中国瓣膜性心脏病前瞻性队列研究（China-VHD,NCT03484806）在2018年4月至6月期间在46家大型学术型医院前瞻性连续入选了 1211名经超声诊断为中度主动脉瓣返流患者（返流束占左室流出道宽度25-64%;最大返流束宽度0.3-0.6 cm;返流量30-59 ml/心搏;返流分数30-49%;有效返流面积0.1-0.29 cm2）。研究的主要终点事件是死亡或因心衰再入院的复合终点。通过基于最小绝对值收敛和选择算子（least absolute shrinkage and selection operator,LASSO）的 Cox 多因素回归模型筛选主要终点事件的独立危险因素。借助惩罚性样条函数曲线描述LVEF与主要终点事件风险的相关关系。基于惩罚性样条函数曲线形状和最大选择秩统计量法确定LVEF主要终点事件风险预测的最佳界值点。最后,根据患者是否在诊断后6个月内接受瓣膜干预治疗分为手术干预治疗组和药物保守治疗组,并通过逆概率加权法（inverse probability of treatment weighted,IPTW）校正的 Cox 回归模型进行基线调整,评估瓣膜手术对预后的影响。研究结果在2年的随访中,共有125例（10.3%）患者出现死亡或因心衰再住院。LVEF、年龄、体重指数、既往心肌梗死、既往冠脉搭桥手术、心房颤动、慢性肾脏疾病、纽约心功能分级Ⅲ/Ⅳ、血红蛋白水平、左室收缩末径＞50mm、肺动脉高压、EuroSCORE-Ⅱ积分是药物保守治疗下中度主动脉瓣返流患者不良预后的独立预测因子（C统计量=0.78）。惩罚性样条函数曲线显示,死亡或因心衰再住院的相对风险随着LVEF的下降而单调地增加。最大选择秩统计量法确定LVEF≤55%为独立预测药物保守治疗条件下死亡或因心衰再住院的最佳阈值（校正后风险比:2.18;95%置信区间:1.38-3.42;P=0.001）,具有可观的增量价值（综合鉴别改进指数=0.018,P=0.030;净重分类改进指数=0.225,P=0.006;似然比检验P＜0.001）。在LVEF为35-55%的患者中,与单纯药物治疗相比,诊断后6个月内接受瓣膜手术干预与死亡或因心衰再住院的风险降低有关（校正后风险比:0.15;95%置信区间:0.04-0.50;P=0.002）,而在LVEF≤35%和＞55%的患者中,瓣膜手术干预的获益并不显著（LVEF≤35%组校正后风险比:0.65;95%置信区间:0.21-1.97;P=0.441,交互作用检验P=0.010;LVEF＞55%组校正后风险比:0.40;95%置信区间:0.14-1.15;P=0.089,交互作用检验P=0.723）。研究结论LVEF降低是中度主动脉瓣返流患者的一个独立且具有显著增量价值的预后因素,LVEF≤55%是预后不良的强预测因素。LVEF为35-55%的中度主动脉瓣返流患者可能会从的早期的瓣膜手术干预中获益。研究背景主动脉瓣狭窄是老年人的一种常见疾病,随着社会人口老龄化其发病率持续上升。尽管目前指南推荐有症状的重度主动脉瓣狭窄患者应接受主动脉瓣置换治疗,但由于个体风险状况的巨大差异以及受到患者主观意愿的影响,老年有症状的主动脉瓣狭窄患者的治疗决策仍是一个复杂问题且鲜有相关报道。本研究旨在探究这些有明确瓣膜置换指征的患者未接受干预治疗的原因及其对生存预后的影响。研究方法中国老年瓣膜病前瞻性队列研究（China-DVD,NCT02865798）在2016年9月至12月期间于69家大型学术型医院前瞻性连续入选了共计8227例年龄≥60岁的老年瓣膜性心脏病患者,其中有456例为有症状的重度主动脉瓣狭窄患者。根据住院期间医生与患者达成的最终治疗决定对患者进行分组分析:干预治疗组（住院期间评估为适合手术干预,并且接受了干预建议的患者）、患者拒绝干预组（住院期间评估为适合手术干预,但因主观意愿拒绝干预建议的患者）和医生拒绝干预组（住院期间评估为不适合手术干预的患者）。通过基于最小绝对值收敛和选择算子（least absolute shrinkage and selection operator,LASSO）的 Logistic 多因素回归模型筛选与医生拒绝手术干预显著相关的患者特征。使用Cox等比例风险模型分析了不同治疗决策患者12个月的生存率,并使用逆概率加权法（Inverse Probability of Treatment Weighted,IPTW）进行多因素校正。研究结果在入选的456例有症状的老年重度主动脉瓣狭窄患者中,有49例（10.7%）患者由于不适合进行手术而被医生拒绝手术干预治疗。在适合手术干预的患者中,355名（77.9%）患者接受了手术干预的建议,52名（11.4%）患者因主观原因拒绝手术干预。基于LASSO的Logistic回归模型筛选后发现左心室射血分数降低（每增加10%,比值比:0.76;95%置信区间:0.59-0.97;P=0.027）和 EuroSCORE-Ⅱ 增加（每增加1分,比值比:1.26;95%置信区间:1.17-1.35;P＜0.001）与医生拒绝手术干预的决定显著相关。只有8名（15.4%）住院期间因主观原因拒绝手术干预的患者在12个月的随访中接受了手术干预治疗,且干预时机平均推迟了 195天。在使用IPTW法多因素校正后,住院期间患者拒绝手术干预的决定（风险比:2.61;95%置信区间:1.09-6.20;P=0.031）和医生拒绝手术干预的决定（风险比:7.30;95%置信区间:3.35-15.92;P＜0.001）都与12个月死亡显著相关。研究结论在有症状的老年重度主动脉瓣狭窄患者中,有约五分之一的患者在评估后决定不进行手术干预治疗,其中有一半是由于患者主观意愿的原因而拒绝了干预治疗建议。手术风险仍然是现阶段医生制定治疗决策时的首要考虑。住院期间老年患者抵触和拒绝手术干预治疗对后续的干预率和预后都有着深远的影响,应作为主观方面的“危险因素”来对待。为进一步改进老年重度主动脉瓣狭窄患者的管理,应通过强化患者教育来提高老年患者对于主动脉瓣置换术的接受度,并通过开展经导管主动脉瓣置换技术来提高患者的干预治疗率。