研究背景：　　核苷（酸）类似物（nucleos(t)ideanalogues，NAs）上市治疗慢性乙型肝炎已经有十余年的时间，因其具有抗病毒效果好、副作用相对较少等优点在临床中广泛获得应用，然而NAs抗病毒治疗的疗程仍然是不确定的。对于初治的患者国内外各大指南均推荐优先服用恩替卡韦（entecavir，ETV）和替诺福韦（tenofovir，TDF）这类高耐药基因屏障药物进行抗病毒治疗；拉米夫定（lamivudine，LAM）、替比夫定（telbivudine，LDT）、阿德福韦酯（adefovirdipivoxil，ADF）不再优先使用，而临床中已有大量患者已经选用或将要选用这些药物。以往这些药物的临床数据均来自于经过基线优化的药物临床试验，但是在临床实际中患者的治疗过程会受各种因素影响而变的较为复杂，不同的药物治疗结果可能跟以往药物临床试验结果有所不同。在临床实际中，初治时选择不同药物对于患者的抗病毒治疗疗效和疗程的影响，这方面的研究仍然较少。　　在临床中，对于HBeAg血清学转换的患者抗病毒疗效的监测主要依靠巩固治疗时间和HBsAg水平，指标较为单一。根据指南推荐停药后复发率仍然较高，临床中需要其他的指标或方法帮助我们评估抗病毒治疗的疗效，进而指导停药策略。HBcAb是HBV感染人体后产生的特异性非保护性抗体，以往对其研究较少。以往有研究报道基线HBcAb可以作为HBeAg血清学转换的预测指标，然而对于HBeAg血清学转换后的患者，HBcAb能否作为一个检测指标帮助我们评估抗病毒的疗效而减少停药后复发？目前尚无研究报道。　　由于NAs治疗疗程仍不确定，长期应用可能会引起耐药的出现。若治疗前患者已存在预存耐药而盲目选择治疗的药物就可能严重影响患者的治疗效果会导致疗程延长或治疗的失败。NAs已上市十余年，其广泛应用是否对目前初治患者产生影响？对于目前初治的患者是否需要在抗病毒前进行预存耐药的检测以避免盲目用药？　　因此本研究基于临床实际，回顾性分析初治选择高耐药基因屏障药物在临床实际中对抗病毒治疗的疗效和疗程的影响，并进一步探讨HBcAb对于HBeAg血清学转换后患者疗效的评估，探索新的临床指标，同时探讨预存耐药的现状，为临床实际提供指导。　　研究目的：　　目前慢性乙型肝炎治疗的疗程难以确定，观察指标单一，本研究通过对初始药物选择、HBcAb定量分析、预存耐药等因素的进行分析，对NAs治疗疗程的确定做初步探讨。　　研究内容：　　本研究分为三部分：　　1.214例慢性乙型肝炎患者使用NAs的临床队列观察，研究初始药物选择对疗程的影响。　　2.探讨HBeAg血清学转换后HBcAb定量分析与疗程的相关性。　　3.分析广东地区HBV预存耐药的现状。　　第一部分：初始药物选择对NAs治疗疗程的影响　　一、研究对象　　所有患者均来自广州市第八人民医院门诊服用NAs抗病毒治疗诊断为慢性乙型肝炎的患者，入选标准：（1）HBsAg阳性达6个月以上；（2）服用NAs进行抗病毒治疗；（3）分别符合我国《慢性乙型肝炎防治指南》2005年、2010年和2015年版的抗病毒治疗指征。排除标准：（1）合并HAV、HCV、HDV、HEV、HIV等感染；（2）合并自身免疫性肝病、酒精性肝病、肝豆状核变性等肝脏疾病。（3）诊断为肝硬化、肝癌，或存在其他部位恶性肿瘤。按照患者初治时药物不同分为ETV组和非ETV组。　　二、研究方法：　　（1）随访时间：以2002年为起点，分别收集患者治疗过程中不同时间点相关临床数据，以2015年7月1日为截止点。　　（2）通过广州市第八人民医院随访系统和数据挖掘系统，搜集患者抗病毒治疗过程中以下临床资料：人口学资料、治疗过程信息：生化学指标、病毒学指标，研究两组患者病毒学应答、HBeAg血清学转换以及治疗方案的调整等情况，探讨初治药物对治疗疗程的影响。　　三、数据统计　　采用SPSS19.0和OFFICE2007软件进行分析。计量资料符合正态分布的数据采用均数±标准差进行表示，两组数据采用T检验进行比较，多组数据采用单因素方差分析进行比较。计量资料不符合正态分布的数据采用中位数（四分位数间距）表示，采用非参数秩和检验。定性资料采用卡方检验。检验水准为0.05，P<0.05时差异有统计学意义。　　四、研究结果　　1.入组患者基本情况　　1.1入组人群：本研究共随访门诊患者317例，剔除临床资料不完整治疗过程不清的患者103例，共入组214慢性乙型肝炎患者。初治时选取ETV治疗的患者有73例，选择非ETV组患者141例，两组性别、年龄、基线数据差异均无统计学意义。　　1.2两组未调整治疗方案患者所占比例，ETV组与非ETV组分别为83.6％和39.1%，差异有统计学意义（x2=33.765，P<0.001）。　　2.调整治疗药物对抗病毒治疗的影响　　将ETV组中未调整治疗的患者以及非ETV组中调整治疗的患者做对比，探讨调整治疗方案对抗病毒治疗的影响。　　2.1病毒学应答两组病毒学应答率分别有93.0%和100%。从开始治疗至实现病毒学应答用时，两组的中位时间分别为27.9（56.1）周和16.1（17.1）周，差异有统计学意义（U=893，P=0.004）。　　2.2HBeAg血清学转换随访末两组HBeAg血清学转换者分别为32例（65.3%）和22例（32.8%），差异具有统计学意义（x2=11.993，P=0.01）。从基线至HBeAg血清学转换所用时间，两组分别为96周和192周，差异有统计学意义（U=79.5，P=0.041）。　　3.治疗五年以上患者未能停药的原因　　3.178例基线HBeAg阳性患者随访末1例（1.3%）因HBsAg血清学转换而成功停药；43例（55.1%）HBeAg仍然阳性而未停药；34例（43.6%）HBeAg血清学转换的患者中，有2例HBVDNA仍然能阳性而未能停药。32例因HBsAg一直处于较高水平而未能停药。　　3.231例基线HBeAg阴性患者均未停药，随访末HBVDNA仍然阳性的有3例患者。其余患者中有6例曾因停药复发继续服药；22例患者随访末HBsAg在1926~13589COI而未停药。　　4.21例有停药经历患者治疗情况分析　　4.114例基线HBeAg阳性的患者中有9例按照指南推荐停药，其中7例（77.8%）出现复发，2例因HBsAg血清学转换未复发。7例复发的患者总抗病毒疗程达117.5~341.8w，HBeAg血清学转换后巩固治疗时长达51~178w，停药时HBsAg水平在17~8354COI。　　4.27例基线HBeAg阴性的患者中6人停药后出现病毒学复发，该6例患者总治疗时间已达140~341周，巩固治疗时间在109~273周，停药时HBsAg水平在4509~12425COI，停药后在5~73周即出现病毒学复发。1例患者停药时治疗时长达147周，巩固时长为123周，停药时HBsAg水平为6343COI，停药后至随访末共35周的时间未出现病毒学复发。　　五、结论　　1．治疗过程中未调整治疗方案的患者更容易实现病毒学应答、HBeAg血清学转换，初治时优先选择ETV这类高基因耐药屏障的药物，可以缩短治疗疗程。　　2．按照目前指南推荐停药的复发率仍然较高，抗病毒治疗的疗程仍不确定，不能完全用延长治疗疗程或期望降低HBsAg水平作为评价停药的标准，临床中需要其他的指标或方法来帮助我们评估能否停药。　　第二部分HBeAg血清学转换后HBcAb定量分析与疗程的相关性　　一、研究对象：　　1.入组标准：慢性乙型肝炎患者；符合中国《慢性乙型肝炎防治指南》2005年版、2010年版和2015年版抗病毒治疗标准；正在服用核苷（酸）类似物治疗；经治疗后实现HBeAg血清学转换；入组时血HBVDNA低于检测下限持续1年以上，血ALT、AST均处于正常范围。排除标准：合并HAV、HCV、HDV、HEV、HIV等其他病毒感染者；合并药物性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病等；既往有干扰素治疗史；既往有停药史。　　2.上述患者按照从发生HBeAg血清学转换至入组时的时间，分为：A组为HBeAg血清学转换小于1年组；B组为HBeAg血清学转换大于（含）1年而小于2年组；C组为HBeAg血清学转换大于（含）2年组。　　二、实验方法：　　1．搜集入组患者临床资料，及每位入组患者2ml血清；　　2．采用ELISA检测入组标本HBcAb水平。　　三、数据统计：　　采用SPSS19.0和OFFICE2007软件进行分析。计量资料符合正态分布的数据采用均数±标准差进行表示，采用单因素方差分析进行比较。计量资料不符合正态分布的数据采用中位数（四分位数间距）表示，采用非参数秩和检验，采用Kruskal–Wallis秩和检验。定性资料采用卡方检验。检验水准为0.05，P<0.05时差异有统计学意义。　　四、研究结果：　　1.入组患者基本情况　　三组入组病例数分别为40例、38例和41例，三组在性别、年龄以及基线ALT、HBVDNA载量等差异无统计学意义。　　2.HBcAb与HBsAg水平定量　　三组患者血清标本经上述实验方法检测，HBcAb定量分别为3.82±0.66log10IU/ml、3.70±0.64log10IU/ml、3.35±0.67log10IU/ml，总体差异有统计学意义（F=5.493，P=0.005）。经组间比较三组HBcAb定量A组>C组，B组>C组，差异具有统计学意义，A组与B组差异无统计学意义。HBsAg水平分别为6798.0（3935.0）、6216.0（4455.8）、4678.0（4945.8）COI，差异无统计学意义。　　3.HBcAb定量与时间的关系　　HBcAb定量与HBeAg血清学转换时间呈负相关（rs=-0.039，P=0.001），与抗病毒治疗时间呈负相关（rs=-0.276，P=0.003）。　　4.HBsAg与时间的关系　　HBsAg水平与HBeAg血清学转换时间无相关性（rs=-0.137，P=0.150），与治疗时长也无相关性（rs=-0.03，P=0.979）。　　5.HBcAb与HBsAg关系　　HBcAb水平与HBsAg水平无相关性。　　五、结论：　　1．HBeAg血清学转换的患者血清中HBcAb水平随抗病毒治疗时间延长而下降，HBcAb水平的变化对于停药的评估值得进一步研究。　　2．对于服用NAs治疗的实现HBeAg血清学转换的患者，HBsAg不能作为一个唯一的指标来确定抗病毒的疗程。　　第三部分广东地区HBV预存耐药现状　　一、研究对象：　　2002年至2003年以及2014年至2015年于广州市第八人民医院就诊的HBV感染者。入组标准：HBV感染大于6个月；血HBVDNA阳性；未服用任何抗病毒药物进行治疗；广东地区户籍人员。排除标准：合并HAV、HCV、HDV、HEV、HIV等病毒感染；曾经使用核苷（酸）类似物抗病毒治疗。分组：A组：2002年至2003年于广州市第八人民医院就诊符合上述标准的入组患者，标本来源于肝炎重点专科项目所留血清；B组：2014年至2015年于广州市第八人民医院就诊符合上述标准的入组患者。　　二、实验方法：　　采用巢氏PCR的方法扩增入组标本中HBV逆转录酶区，PCR产物送测序经序列比对分析耐药位点。　　三、数据统计：　　采用SPSS19.0和OFFICE2007软件进行分析。计量资料符合正态分布的数据采用均数±标准差进行表示，两组数据采用T检验进行比较。计量资料不符合正态分布的数据采用中位数（四分位数间距）表示，两组数据采用Mann-WhitneyU检验。定性资料采用卡方检验。检验水准为0.05，P<0.05时差异有统计学意义。　　四、研究结果：　　1.入组患者基本情况　　共纳入162例患者，A组71例，B组91例，两组性别、年龄等基本情况以及基线ALT、HBVDNA载量等差异无统计学意义。两组患者基因型全部是B型或C型，两组基因型比例差异无统计学意义。　　2.两组耐药位点检出情况　　两组标本中预存耐药位点检出的数量和比例分别为16例（22.5%）和13例（14.3%），差异无统计学意义。A组中与LAM耐药相关突变有8例，与ADF耐药相关有8例，与ETV相关耐药突变有3例。B组与LAM相关的耐药突变有3例，与ADF相关耐药突变有10例。　　A组患者3例（4.2%）检出主要耐药位点：rtL80I+rtM204I、rtL180M+rtM204V，B组1例（1.1%）检出主要耐药位点：rtL80I+rtM204I，差异无统计学意义。　　3.耐药位点检出情况与基因型的关系　　基因型为B型的标本中有13例（12.0%）出现耐药突变，基因型C型的标本中有16例（29.6%）出现耐药突变，差异具有统计学意义（x2=7.581，P=0.006）。　　rtN238T位点在基因型B型发生率为1.9%，基因型C型发生率27.8%，差异有统计学意义（x2=19.179，P<0.001）。　　五、研究结论　　1．2002年~2003年间HBV感染者中总体和主要耐药位点检出率与2014年~2015年间HBV感染者无差异，NAs的应用未发现影响到目前初治患者预存耐药的检出率。　　2．在未治疗的患者中，主要耐药位点检出率仍然较低，大部分患者在应用NAs前一般无须进行耐药检测。　　3．rtN238T位点变异在基因型C型的患者检出率较高，由于该位点可降低ADF敏感性，在服用ADF抗病毒前建议尽量进行基因型和该位点的检测。