【背景】近年来的研究显示,高质量的结肠镜检查显著降低了结肠癌的发病率及癌相关的死亡率。高质量的筛查、腺瘤切除和随访是结肠镜诊疗的关键。国内外诸多结肠镜检查指南认为,若干指标可用于衡量结肠镜检查的质量,包括腺瘤检出率、盲肠插管成功率、退镜时间和肠道准备质量等,此外,腹部不适感或疼痛感是患者检查中体验,也可作为评估结肠镜检查诊疗质量的指标之一。在既往的报道中,对腺瘤检出率以及退镜时间的研究较为充分,而对插镜成功率/难度、术中不适感/疼痛的相关研究十分有限,也缺少较为理想的肠道准备预测模型。肠道准备对结肠镜术中观察至关重要。但在结肠镜检查相关的研究中我们发现多达30%的患者肠道准备质量不理想。有研究发现,患者因素（如年龄、便秘、服用精神类药物等）和准备过程相关因素（如饮食控制不当、泻药-肠镜时间过长等）影响了肠道准备的质量。然而,尚缺少可用于肠道准备质量综合预测的理想模型。成功插镜至回盲部是实现完整检查结直肠病变的必要条件。然而,在实际检查中约有5%的结肠镜未能成功到达回盲部,可能会导致病变的漏诊。除了插镜失败之外,一般认为,插镜时间大于10分钟或者至少两次结肠镜插镜才能到达盲肠部都属于困难结肠镜检查。困难结肠镜检查常常会给内镜医生带来挫败感和给患者带来更多的不适,甚至可能导致病变的漏诊。如果能够准确预测困难结肠镜,则可能在结肠镜检查前使用个体化干预措施以减少插镜的难度。与镇静结肠镜相比,非镇静结肠镜有评估简便、参与人员少、复苏快及花费低等诸多优点,也更适用于麻醉风险较高的部分病人。然而,术中不适感或疼痛是影响非镇静结肠镜开展的关键原因,约有10-30%的非镇静患者在结肠镜过程中会出现明显的不适感。若能术前甄别出可能出现明显不适的患者,则可更大程度地增加非镇静结肠镜的接受度、提升患者的体验和节省医疗资源。【目的】本研究主要针对结肠镜质量评估相关的三个重要指标,旨在发现相关的影响因素并初步建立相应的预测模型,为将来的个体化干预及结肠镜检查诊疗整体水平的提高奠定基础。本研究主要包括以下目的:一、验证患者及检查过程相关危险因素对肠道准备质量的影响,据此建立肠道准备预测模型,并在另一队列中验证模型的有效性;二、发现影响困难结肠镜的相关危险因素,建立相关的预测模型;探讨模型相关评分对结肠镜操作相关指标的区分度;三、评估非镇静结肠镜术中患者不适感/疼痛的分布规律,鉴定相应的影响因素,建立和验证预测模型,探讨与结肠镜若干指标的关系。【方法】一、患者及检查过程相关危险因素对肠道准备质量的影响分析及验证:前瞻性分析了空军军医大学第一附属医院患者的基线资料和相关结肠镜检查资料,对训练队列单因素分析中p值＜0.05的变量进行多因素logistic回归分析找出影响肠道准备不充分（Inadequate bowel preparation,IBP）的独立高危因素,主要终点是肠道准备不充分,定义为渥太华量表评分≥6,次要终点主要是息肉检出率。对与IBP相关的各危险因素给予赋值1分,形成预测模型建立肠道准备评分(（Bowel preparation score,BPS）。通过ROC曲线分析确定BPS的截止值,评估不同BPS评分对肠道准备不充分及息肉检出率（Polyp detection rate,PDR）的影响。进一步在陕西省第二人民医院验证队列进行验证。二、困难结肠镜危险因素的鉴定和预测模型的建立:纳入空军军医大学第一附属医院进行结肠镜检查的患者。前瞻性收集相关的资料,包括术前的基线资料、结肠镜检查过程相关资料。主要终点为困难结肠镜,定义为插镜10min仍未到达盲肠的病例,其他次要终点包括最大疼痛评分,腹部按压,体位改变。采用对数秩检验（Log-rank test）筛选与插入时间相关的影响因素,对单因素分析中p值＜0.1的协变量采用多元分析（Cox回归分析）调整混杂因素,确定与结肠镜检查困难相关的独立高危因素。根据多元回归分析中各显著变量的回归系数,建立了困难结肠镜检查评分（Difficult colonoscopy score,DCS）,分析不同DCS评分对插镜时间的影响。通过10分钟内完成盲肠插管的受试者特性（Receiver operating characteristic,ROC）曲线分析确定DCS的截止值,评估不同DCS评分对困难结肠镜相关变量的影响。三、非镇静结肠镜检查疼痛因素分析及预测模型的建立:前瞻性分析了空军军医大学第一附属医院非镇静结肠镜检查患者的基线资料和相关检查资料,作为训练队列进行多因素logistic回归分析找出影响疼痛的独立高危因素,主要终点为疼痛结肠镜,定义为检查中发生中重度以上疼痛,其他次要终点包括插镜时间,插镜成功率,腹部按压,体位改变。根据多元回归分析中各显著变量的回归系数,赋值后建立插入不适评分（Intubation discomfort score,IDS）。通过发生中重度以上疼痛受试者ROC曲线分析确定IDS的截止值,评估不同IDS评分对疼痛结肠镜发生及进镜过程相关变量的影响。进一步在陕西省第二人民医院验证队列进行验证。并将占多数的诊断组去除后进一步验证了IDS模型在筛查及复查组中仍然成立。【结果】一、肠道准备影响因素研究1、训练队列中,我们评估了患者相关因素和结肠镜检查相关因素对肠道准备结果的影响。多因素logistic回归分析显示便秘、饮食限制不当、不正确的泻药服用时间、大便频率＜8次与IBP有显著相关性。为了便于对肠道准备质量的预测,对与IBP相关的各影响因素给予赋值1分,形成预测模型。因此,肠道准备评分（BPS）=1×C（便秘1分,无便秘0分）+1×D（饮食控制不当1分,饮食控制合适0分）+1×S（泻药开始服用时间不正确1分,正确0分）+1×F（大便频率＜8次1分,大便频率≥8次0分）。2、根据BPS,患者可分为低风险组（BPS≤1）和高风险组（BPS＞1）。接下来,我们在训练队列和验证队列中计算并验证了BPS。两组BPS＞1预测IBP的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为84.1%、59.1%、35.3%、93.3%和85.7%、50.2%、33.9%、92.2%。在训练队列中获得的结果可以在独立的验证队列中得到证实。BPS＞1患者倾向于肠道准备不足,这在两个队列的所有亚组中是一致的。3、在两组患者中高风险组PDR往往较低。这在训练队列（22.0%vs.30.6%,p=0.088）和验证队列（22.6%vs.32.8%,p=0.047）中是一致的。二、困难结肠镜预测模型研究1、影响困难结肠镜的相关危险因素:共筛选1253例接受结肠镜的患者,其中616例患者符合入组标准。患者平均年龄约50岁,女性约占一半,门诊患者约为80%,盲肠插镜成功率为98.9%（609/616）,平均插镜时间为7.4±5.2min。Log-rank分析发现,年龄、性别、结肠镜医生经验、BMI值、睡眠质量,预约至检查时间与结肠镜插管时间的长短有关。多因素分析显示,初级结肠镜医师进行结肠镜检查（HR 1.29;95%CI 1.08-1.54;p=0.004）、睡眠质量一般或较差（HR 1.33;95%CI 1.04-1.72;p=0.026）、BMI＜18.5 Kg/m~2（HR 1.59;95%CI 1.23-2.07;p=0.001）、年龄≥65岁（HR 1.29;95%CI 1.03-1.62;p=0.027）是影响插镜时间的独立危险因素。2、建立困难结肠镜预测模型DCS:1×A（1为≥65岁,0为＜65岁）+2×B（2为BMI＜18.5 Kg/m~2,0为≥18.5 Kg/m~2）+1×C（1为初级内镜师操作,高级为0）+1×S（1为睡眠质量一般或差,0是好）。发现随着分数上升,插镜时间明显延长。根据ROC曲线将患者分为低危（DCS≤1）和高危（DCS＞1）,与低危患者相比,DCS＞1的高危患者中困难结肠镜检查比率较高、腹部压迫更多、体位改变更频繁。亚组分析显示,DCS评分可能适用于所有的不同亚组的结肠镜患者（住院患者除外）。三、患者不适感/疼痛的研究1、我们评估了非镇静结肠镜检查时影响疼痛相关因素。经多因素logistic回归分析校正后显示便秘、BMI＜18.5 Kg/m~2、术前预期疼痛是引起结肠镜检查疼痛的独立危险因素:便秘（OR 2.45,95%CI 1.25-4.80）、BMI＜18.5 kg/m~2（OR 2.18,95%CI 1.09-4.37）、术前预期中重度疼痛（OR 2.06,95%CI 1.12-3.79）;对影响的3个危险因素各赋予1分以建立预测模型。肠镜检查插入不适评分（IDS）=1×B（BMI＜18.5 kg/m~2 1分,大于等于0分）+1×C（有便秘1分,无0分）+1×E（术前预期中重度疼痛1分,预期无或轻度疼痛0分）。2、无论是在训练队列还是验证队列,IDS≥1的高风险患者均插入时间长,盲肠到达率低,需要更多的腹部按压和体位改变。3、除外所占比例大多数的诊断病例,IDS评分在筛查和复查患者中同样适用,随着IDS的增加,检查时腹痛比例同样升高,高危组同样需要更多的腹部按压和体位改变。【结论】通过前瞻性、多中心的队列研究,发现了影响肠道准备、插镜困难和患者不适感/疼痛等三个结肠镜质量评价指标的多个独立高危因素,建立并验证了BPS、DCS以及IDS等预测模型,发现模型可有效用于区分和预测可能影响结肠镜检查质量的高危人群。本研究相关的发现可用于高危人群结肠镜检查前个体化指导,有望进一步提升结肠镜检查的整体质量。