研究背景及目的:甲状腺结节(Thyroid Nodule,TN)的发病率逐年升高,虽然多数为良性,但仍有相当部分为恶性。其中分化型甲状腺癌(包括乳头状癌和滤泡癌)占甲状腺癌病理类型中的大多数,虽然其发病率近年来快速增加,但绝对死亡人数仍能保持相对稳定,因此使甲状腺癌表现出与其他恶性肿瘤不同的流行病学特点。甲状腺微小乳头状癌随着检查手段的日益精准,检出率明显升高,目前其适度诊疗的问题也是医学界讨论的焦点。同时对于近年来甲状腺癌的发病趋势、病理构成及免疫组化特点,国内大样本调查报道还较少。对于良性及恶性甲状腺结节,有着截然不同的处理方式,因此对于甲状腺结节的诊治,首要任务是分辨其良恶性。甲状腺超声无疑是诊断甲状腺结节及鉴别其良恶性的重要手段,但是良恶性结节的超声表现纵横交叉,其敏感性、特异性也受限制。甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNA)是术前鉴别甲状腺结节良恶性比较准确的方法,但有其固有的不可诊断率和假阴性率偏高等特点,且由于各种限制在我国开展的医院仅有21%。血清学检查中的TSH、TGAb、TPOAb、年龄、性别、头颈部放射性暴露史、家族史等也都曾被报道与甲状腺癌的发病有关。可见,甲状腺癌的危险因素及临床常用的诊断方法众多,但没有任何一个或一方面特征能独立准确地预测甲状腺结节的良恶性,也没有量化的标准来衡量这些危险因素。目前,已有报道基于上述危险因素或检查结果创建了预测甲状腺结节良恶性的评分模型,但大多操作比较繁琐、计算复杂,或者仍需要借助FNA这一项有创检查的结果来得出最终的结论。因此,我们回顾了 11年多来因甲状腺结节于山东大学齐鲁医院行手术治疗的患者的病史资料,以总结甲状腺癌临床及病理、免疫组化特点,探寻其发展规律;同时拟探讨甲状腺癌的危险因素,并力求探寻一种无创、便捷地诊断甲状腺结节良恶性的方法,作为临床医生鉴别甲状腺结节良恶性的辅助手段。研究方法:收集2005年1月至2016年4月期间因甲状腺结节于山东大学齐鲁医院行手术治疗患者的临床资料(n=10447),回顾性分析患者的临床特点、病理及免疫组化特点,分析其病史资料、生化检验结果(血清TSH、TGAb、TPOAb水平)及甲状腺超声特征,以术后病理诊断结果作为金标准。分类变量以例数、率或构成比描述,采用卡方检验,计算比值比(Odds ratio,OR)及95%置信区间(Confidence interval,Cl)评估危险因素,多因素行logistic回归分析。对获得的回归方程的预测概率做ROC曲线,经Z检验比较单独应用病史资料、单独应用超声特点及综合分析所有因素所得的ROC曲线下面积,得到其中诊断准确性最高的回归方程,根据该方程系数及相关关系对各因素进行有差异反复赋值,并再次做ROC曲线,根据曲线下面积得到诊断价值最高的评分模型,在该模型下根据约登指数得到诊断切点。以上操作使用 IBM SPSS 统计软件(version 19.0)及 MedCalc(version 16.2),以P<0.05为有统计学意义。结果:1、在10447例经手术治疗的甲状腺结节患者中,恶性结节5450例,占52.2%。因甲状腺结节行手术治疗的患者由2005年的220例增加至2015年的2031例,增加了 9.23倍。其中恶性结节患者的数量也逐年增加,由2005年的48例增加至2015年的1320例,增加了 27.5倍。恶性结节在手术患者中的比例逐年升高,由2005年的仅21.8%升高至2016年的69.3%,但至2016年仍有22.0%患者进行了非必要的手术治疗。2、男性及女性甲状腺结节手术患者均逐年增长:男性由2005年的45例增加至2015年的428例,女性手术患者由2005年的175例增加至2015年的1603例,男女比例平均为1:3.5。男女手术患者中恶性结节的例数也逐年增加,男性由2005年的11例增加至2015年的287例,女性手术患者由2005年的37例增加至2015年的1033例,男女比例平均也为1:3.5。但经手术治疗的甲状腺结节患者中的恶性比例,在男女患者中分别为52.3%、52.2%,无显著差异(P=0.999)。3、在年龄分布的两端,即40岁以下及80岁以上的患者中,甲状腺结节恶性率较高(P<0.01)。4、居住于沿海地区的甲状腺癌患者中乳头状癌的比例较内陆地区高,分别为96.4%、91.5%,(P<0.01);而居住于内陆地区的患者中滤泡癌的比例较沿海地区高,分别为4.4%、0.8%,(P<0.01)。5、甲状腺癌患者中,按病理类型比例由高到低依次为:甲状腺乳头状癌5031例(92.3%),滤泡癌211例(3.9%),髓样癌87例(1.6%),低分化癌29例(0.5%),淋巴瘤27例(0.5%),转移癌30例(0.6%),未分化癌及其他少见癌 35 例(0.6%)。6、甲状腺乳头状癌在甲状腺癌中的比例呈由2005年的41例(85.4%)增加至2015年的1228例(93.0%);甲状腺癌中淋巴结转移患者的比例由2005年的 16 例(33.3%)至 2016 年的 381 例(28.9%)。7、40例甲状腺乳头状癌患者行免疫组化检测以明确诊断,其中26例CK19阳性表达,23例Galectin-3阳性表达,10例TTF-1阳性表达,Ki67阳性率<5%;其中淋巴结转移患者11例,6例CK19阳性表达,4例Galectin-3阳性表达,4例TTF-1阳性表达。髓样癌患者中41例行免疫组化检测,表现为:TG仅2例阳性余均呈阴性表达,37例CgA阳性表达,36例Syn阳性表达,38例CT阳性表达,19例CEA阳性表达,18例TTF-1阳性表达,Ki67阳性率<10%;其中淋巴结转移患者13例,12例TG阴性表达,11例CgA阳性表达,10例Syn阳性表达,1 1例CT阳性表达。8、甲状腺微小乳头状癌共1767例,其例数由2005年的9例增加至2015年的446例,并且在甲状腺癌手术当中的比例逐年升高,且于2013年至2014年更为显著,在2014年一度达到49.6%,而2015年至2016年又有所降低。9、甲状腺微小乳头状癌合并结节性甲状腺肿者543例,合并淋巴细胞性甲状腺炎者238例,伴淋巴结转移者208例(11.8%)。10、2312例患者术前的甲状腺彩超提示甲状腺结节的最大径≤1cm,考虑恶性结节而行手术治疗。经术后病理证实为微小乳头状癌者1767例,超声诊断甲状腺微小乳头状癌的灵敏度为76.4%(1767/2312)。超声特征中的低回声、形态不规则、边界不清、颈部异常淋巴结在微小癌中的比例较良性结节高,且差异具有统计学意义(P<0.01)。11、年龄<40岁或≥80岁、病程<2年、甲状腺癌家族史、乳腺结节病史、血清TSH≥1.25μIU/ml及超声特征中的实性、低回声、边界不清、形状不规则、纵横比大于1、直径<2cm、钙化(包括粗大钙化和微小钙化)、结节中央血流、颈部异常淋巴结显示,为甲状腺恶性结节的独立危险因素。12、定量预测甲状腺良恶性的模型为:纵横比大于1赋值4分,直径<2cmm为3分,年龄<40或≥80岁、低回声、形态不规则、微小钙化、实性结节为2分,病程<2年、甲状腺癌家族史、乳腺结节病史、血清TSH≥1.25、边界不清、粗大钙化、中央血流、颈部异常淋巴结均为1分,AUC=0.880。以总分10为诊断切点,此时Youden指数最大,为0.636,此时敏感度=88.3%,特异度=76.3%,诊断符合率83.4%。结论:1、甲状腺结节患者术前诊断准确性逐年增加,但仍有不少患者进行了非必要的手术治疗。2、经手术治疗的男女甲状腺结节患者中恶性比例无差异3、碘摄入量可能对甲状腺癌的病理类型产生影响。4、甲状腺癌病理类型中,乳头状癌占绝大多数,甲状腺癌的增加主要是乳头状癌的增加。5、甲状腺微小乳头状癌手术在2014年达到高峰。微小癌也存在不低的淋巴结转移比例,不能被认为是甲状腺乳头状癌的早期病变。6、免疫组化结果可能与甲状腺癌淋巴结转移无关,而与病例类型有关。7、年龄<40岁或≥80岁、病程<2年、甲状腺癌家族史、乳腺结节病史、血清TSH≥1.25μIU/ml及超声特征中的实性、低回声、边界不清、形状不规则、纵横比大于1、直径<2cm、钙化(包括粗大钙化和微小钙化)、中央血流、颈部异常淋巴结显示均是甲状腺恶性结节的危险因素。8、我们建立了一个能够预测甲状腺结节良恶性的评分模型,以10分为诊断切点,其敏感度、特异度及诊断符合率均较高,且无创、可操作性强,可作为临床医生尤其是基层医院及年轻医生鉴别甲状腺结节良恶性的有效手段。