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研究目的脑运动区动静脉畸形(AVMs)患者的手术治疗,仍然是神经外科世界性的难题。传统的观点(包括SM分级)认为,不同的功能区位于不同的解剖区域。病变累及这些功能区,手术将会导致不可逆的功能缺损,手术预后差。但近20年研究表明,解剖功能区病变的发生,会导致相关功能区的位移甚至重构。特别是像动静脉畸形这种先天性的疾病,功能位移或重构的可能性更大。若能进行术前功能影像评估,个体化地选择手术患者,可使许多原来认为不可手术或者是手术危险系数高的患者,获得手术全切而不发生严重功能缺损的机会。影像技术的进步,包括血氧水平依赖功能磁共振(BOLD-MRI)和弥散张量纤维成像技术(DTI)的出现,为个体化地选择手术患者提供了可能性。但目前基于fMRI和DTI的术前功能评估,与脑运动区动静脉畸形患者手术预后的关系尚未确定。本研究的目的在于:1)阐明脑运动区动静脉畸形患者手术后肌力减退的危险因素;2)研究脑运动区动静脉畸形患者术前功能影像评估结果与手术预后之间的关系。为脑运动区动静脉畸形患者是否手术治疗提供理论依据。方法2013年9月至2015年4月之间,我们前瞻性地研究了48例病变累及运动皮质和/或下行运动纤维的动静脉畸形患者。术前行BOLD-MRI和DTI检查,评估畸形血管团与运动功能区的关系,而后行手术切除治疗。以术前、术后患者受累肢体肌力的变化为指标,研究术前功能评估指标和血管构筑因素与术后肌力减退的关系。功能评估指标包括病变到皮质脊髓束的距离(LCD)、病变到运动激活区的距离(lad)和功能核磁共振上所表现的运动皮质重构(reorganization)。将患者术后第1周时肌力变化定义为短期手术预后,将术后第6个月时的肌力变化定义为长期手术预后。在上述部分研究的基础上,为了排除病变位置对功能评估的影响,使患者的基线水平更加统一,以便进一步阐明术前功能评估指标与手术预后的关系。我们研究了15例病变在解剖结构上累及到中央前回的手区(precentralknob)及/或中央旁小叶的脚区(paracentrallobule)的患者。每一个受累及的运动功能均被当作一个独立的研究对象进行研究。术前功能评估包括运动皮质重构、动静脉畸形血管团周围的激活区、皮质脊髓束的重构、皮质脊髓束的受累及皮质脊髓束受累的水平。肌力小于等于3级定义为差的手术预后,肌力大于等于4级定义为好的手术预后。统计分析术前功能评估指标与手术预后的相关性。统计软件采用ibmspss20.0(ibm,美国)。结果1.术后1周,21位(43.8%)患者肌力减退。术后6个月,仅有10位(20.8%)患者肌力减退。lcd与近期手术预后(p<0.001)及远期手术预后(p<0.001)密切相关。从远期预后来看,5mm≥lcd>0mm(p=0.009)组患者及lcd>5mm(p<0.001)组患者相较于lcd=0组患者,其术后长久肌力减退的风险明显较低。5mm≥lcd>0mm(p=0.009)组患者和lcd>5mm(p<0.001)组患者差异不明显(p=0.116)。畸形血管团的大小是另外一个与近期手术预后(p=0.021)及远期手术预后(p=0.016)都相关的因素。从远期预后来看,roc曲线下面积(auc)为0.728,拐点为3.6cm。spetzler-martin分级与短期手术预后不相关(p=0.143),但与远期手术预后相关(p=0.038)。2.15例患者病变在解剖结构上累及到中央前回的手区(precentralknob)和/或中央旁小叶的脚区(paracentrallobule),共有18个运动功能受累。运动皮质重构(p=1.000)、皮质脊髓束重构(p=1.000)、畸形血管团周围的激活区(p=1.000)不与手术预后相关。畸形血管团累及皮质脊髓束和近期手术预后(p=p=0.028)以及远期手术预后(p=0.042)均密切相关。大部分患者术后6个月时预后良好(16/18,88.9%),只有一例皮质脊髓束在放射冠水平受损,和另外一例术后出现灌注压突破(NPPB)的患者手术远期预后差。结论1.大的脑动静脉畸形及术前功能影像上畸形血管团与皮质脊髓束接触(LCD=0)是术后肌力减退的主要危险因素。对于这部分患者,手术治疗的选择应谨慎。对于LCD>5mm的患者,可以考虑病变全切,以消除终身的出血风险。2.术前功能影像上,畸形血管团累及皮质脊髓束和累及的层面与手术预后相关,但运动皮层的重构及皮质脊髓束的重构似乎与手术预后并不相关。