研究背景：临床实践中,房颤是最常见的心律失常,胡大一曾经对全国13个省份进行整群抽样调查,发现我国房颤总患病率为0.77%(标准化率为0.61%),年龄分组显示患病率随年龄增加而增高,患病率男性高于女性(0.9%比0.7%,P=0.013)。而患有心脏瓣膜疾病的患者,因瓣膜启闭功能失常,血流动力学紊乱,前后负荷高于正常,心房或心室代偿性扩大,房颤的发病率更高。房颤是严重的心房电活动紊乱,心电图表现为快速无序的颤动波代替心房规则有序的电活动,对人体的危害有：①快慢不齐的心室律,引起心悸、不适和焦虑感觉；②心房无效颤动、失去收缩功能且心室搏动不规律,使得心输出量较正常减少10-20%,心功能削弱；③血液滞留于左房,尤其是左心耳处,极易引起血栓形成,增加血栓栓塞的发生率。所以房颤的持续存在不仅影响患者的生活质量,增加患者的痛苦,同时可加重原有心脑血管疾病病情变化,甚至危及生命。房颤危害巨大,几十年来许多学者对心房颤动的发生机制进行了大量的研究,提出了各种假说来阐述房颤起始及维持所需的相应条件。比较认可的学说是多子波假说和局部异位灶自律性增强假说,多子波假说认为由于兴奋波在心房内不均匀地传导,导致兴奋波分裂成许多折返性冲动而引起房颤,目前研究认为多子波折返假说是房颤的维持机制,是房颤外科治疗的基本理论依据。局灶兴奋假说认为房颤源于心房局部异位灶的快速电冲动,这些异位激动与不同部位的心房组织细胞有效不应期的不均一性共同决定了心室率的绝对不齐,目前研究认为该假说可能是房颤的发生机制。近年来,随着分子遗传学及分子生物学研究的不断深入,房颤发病的分子遗传学及及分子生物学机制也逐渐得到揭示,同时有证据显示炎症、迷走神经张力可能也与房颤有关。房颤的分类方法很多,目前采用最多的是“3P”分类法,即将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤和永久性房颤三大类：①阵发性房颤：患者有2次或2次以上房颤发作,但每次能自行终止或借助药物终止,该类患者的房颤发作时程往往较短,一般在7天以内,多数情况下不超过24小时,药物治疗作用好；②持续性房颤：房颤反复发作通常超过1周,不能自行终止,需借助药物治疗或非药物治疗手段；③永久性房颤：指房颤发作时间较长,通常超过1年,这类房颤药物治疗效果差,行非药物转复治疗,转复成功率也比较低,极易复发。正确识别房颤的类型及深刻地阐明房颤发病机制有利于制定合适的临床治疗方案,房颤的治疗有3个方面：血栓栓塞的预防、心室率的控制、窦性心律的转复并长期维持,其中窦性心律的转复是房颤治疗的最终目标。治疗方法主要包括药物治疗和非药物治疗两大类。阵发性房颤者,有时可自行转复,若无特殊不适,可不予处理,若房颤反复发作,可适当予以药物治疗,持续性房颤患者,需药物治疗,若疗效差,还需借助非药物手段,永久性房颤患者窦性转复疗效差,主要治疗方法为控制心室率及预防血栓形成,复律治疗效果差。外科手术治疗房颤属房颤治疗中的复律治疗,是彻底治愈房颤的方法,手术治疗方法主要是Cox开创的迷宫手术,这种术式将左、右心耳、上下腔静脉、肺静脉、冠状窦开口等处的心房肌通过切割、缝合隔离成多个电绝缘的区域,借以打断维持房颤的折返,治愈房颤,其手术成功率达到90%,因手术切口众多犹如迷宫,故被称为迷宫手术,迷宫手术是外科治疗房颤的金标准。但手术过程复杂,手术时间长,并发症多,对术者要求高,限制了其应用,随着对房颤的进一步深入研究及新型能源的开发,改良术式逐渐取代了经典术式,射频、冷冻、微波、激光、超声均有望用作房颤治疗中代替传统切缝技术的能源,而射频消融装置临床运用时间长,操作简单方便,手术费用相对较低,且对心脏副损伤小,术后窦性转复率高,所以在众多改良新型技术中射频消融运用最为广泛,也是最有应用前景的一种新型技术。目的：观察心脏瓣膜置换(或瓣膜成形)术中同期行双极射频消融术治疗房颤的近、中期临床疗效,并分析影响术后窦性转复率的多元因素。临床资料：广州军区广州总医院心脏外科中心于2007年4月至2013年5月收住经心脏多普勒超声和心电图确诊为心脏瓣膜病合并心房纤维性颤患者76例,其中男24例,女52例,年龄25-65岁,平均年龄(52.66±9.55)岁,房颤病史3-120月,平均(45.23±19.76)月,体重36-75kg,平均(50.14±7.28)kg。入院时主要症状有体力下降,活动后劳累、气促、胸闷、咳嗽、心悸,夜间阵发性呼吸困难,双下肢反复水肿等。完善胸片、心脏超声及心电图等仪器及各项化验检查,50岁以上患者常规行冠状动脉造影检查,排查其他系统疾病,排除手术禁忌并完成术前各项告知。76名患者心功能(NYHA)分级：Ⅱ级8例,Ⅲ级60例,Ⅳ级8例；手术前心脏彩超检测EF值34-85%,平均62.77±8.92%。疾病分类：主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜疾病12例,单纯二尖瓣疾病62例,二尖瓣疾病合并冠心病2例；手术后出院前、术后1或3个月、6个月及每年行心脏超声及心电图检查并与术前进行对比研究。手术方法：所有病例均采用全身复合麻醉,胸骨正中切口显露心脏,肝素化后常规升主动脉、上、下腔静脉插管,建立体外循环。分别阻断上下腔静脉,游离右侧肺静脉行肺静脉口双极射频环状消融(若存在左房血栓则心脏停跳后进行),体温降至30℃左右阻断升主动脉,冷血停搏液灌注心脏(若有中度以上主动脉瓣关闭不全,则横向切开升主动脉,从左右冠状动脉开口直接灌注),切开右心房,冰屑心外降温保护心肌,从右肺静脉与左房交界处切口留置左房内吸引管行左心引流；沿房间隔中部纵行切开房间隔显露左房内部,探查有无血栓,有血栓者首先清除血栓,然后使用双极射频消融装置行消融手术,路线、范围及程度严格确切,具体消融顺序及径路为：右侧肺静脉环状消融—左侧肺静脉环状消融—左心耳切除—左心耳至左侧上、下肺静脉口消融—左房后壁,左、右侧肺静脉消融环的连线交叉消融—左心耳、右下肺静脉至二尖瓣环的连线消融—右房界嵴消融—下腔静脉口消融—冠状静脉窦至三尖瓣环消融,要求：消融程度确切、消融范围准确,避免损伤左心房。然后根据探查情况,行瓣膜置换或成形术,瓣膜置换方法均为褥式缝合,3例置换生物瓣,66例置换机械瓣膜,二尖瓣成形7例,应用后瓣部分切除、腱索缩短、瓣环环缩等技术成形病变瓣膜；左心房扩大明显者行部分左心房折叠术,缝合心脏各切口,排气,心脏复跳后常规复温、停体外循环、止血等步骤,术后缝置2根心外膜临时起搏导线。术后处理：术后监测心率、血压、中心静脉压、神志、每小时尿量等生命体征,常规呼吸机辅助呼吸12-72小时,静脉泵入盐酸肾上腺素(0.03-0.08ug/kg.min)、多巴胺(3-8ug/kg.min)、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素(0.03-0.1ug/kg.min)、硝酸甘油等药物改善心功能维持、循环稳定,根据动脉血气及各项化验结果维持电解质平衡及内环境稳定；术后早期维持心率90-110次／分(药物维持不满意时可启用临时心脏起搏器),常规低分子肝素抗凝治疗,2日后口服华法林重叠过渡预防瓣膜血栓形成。术后常规应用胺碘酮20-30mg/h静脉维持窦性心律,拔除气管插管后改为口服胺碘酮片200mg,3/日,1周后减为200mg,2/日,再1周后减为200mg,1/日,根据心律、心率情况术后维持3-6个月,出院后常规短期口服强心、利尿等治疗。统计学方法：采用SPSS11.0统计软件包进行分析。计数资料用频数表示,计数资料组间比较采用X2检验,计量资料均以均数±标准差表示(x±s),采用t检验或近似t检验,选取检验水准α=0.05.结果：1.76例患者中主动脉瓣置换+二尖瓣置换+射频消融术12例,二尖瓣置换+射频消融术55例,二尖瓣置换+冠状动脉旁路移植+射频消融术2例,二尖瓣成形+射频消融术7例,无围手术期死亡,均康复出院。体外循环时间90-175min,主动脉阻闭时间50-120min,射频消融时间20-30min,出院时56例为窦性心率,窦性转复率为73.68%(56/76),2013年6月24日至2013年8月26日间对76例患者进行电话随访,随访时间3月～62月,平均24.98±21.32月,收集复查心电图及心脏超声资料,有效随访人数73人,失访3人,心电图窦性者61人,房颤者12人,窦性维持率为83.56%(61/73),现心悸、气促等心功能不全症状明显改善,术后心功能：Ⅰ级18人,Ⅱ级55人,Ⅲ级0人,Ⅳ级0人。2.出院时窦性转复组(56例)术前左心房内径54.88±14.00mm,房颤组(20例)术前左房67.15±12.93mm,两组比较有明显统计学差异(P<0.05)；将两组左房内径以60mm为界分组,发现左房内径≥60mm组(32例)与<60mm组(44例)的窦性转复率有明显统计学差异(P<0.05)。随访时窦性转复组(61例)术前左心房内径55.43±13.95mm,房颤组(12例)术前左房72.17±13.16mm,两组比较有明显统计学差异(P<0.05),将两组左房内径以60mm为界分组,发现左房内径≥60mm组(30例)与<60mm组(43例)的窦性转复率有明显统计学差异(P<O.05),窦性转复组随访窦性维持组(61例)术前左房内径55.43±13.95mm,随访时左房内径为47.03±10.65mm,前后差异有统计学意义(P<0.05),随访房颤组(12例)术前左房内径72.17±13.16mm,随访时左房内径为69.19±12.54mm,前后差异无统计学意义(P>O.05)。3.出院时窦性转复组(56例)年龄50.77±9.08岁,房颤组年龄(20例)57.95±7.01岁,两组比较有明显统计学差异(P<0.05),以55岁为界,≥55岁组(40例)与<55岁组(36例)窦性转复率有明显统计学差异(P<0.05)。随访时候窦性转复组(61例)年龄51.75±8.53岁,房颤组(12例)年龄58.42±6.88岁,两组比较有明显统计学差异(P<0.05),以55岁为界,≥55岁组(40例)与<55岁组(33例)窦性转复率有明显统计学差异(P<0.05)。随访时手术时间≥24月组(35例)窦性转复率为94.29%(33/35),手术时间<24月组(38例),窦性转复率为73.68%(28/38),两者比较有明显统计学差异(P<0.05)。4.窦性转复率心功能Ⅱ级组100%(8/8),Ⅲ级组76.67%(46/60),Ⅳ级组25%(2/8)：Ⅱ级组与Ⅳ级组,Ⅲ级组与Ⅳ级组比较有明显统计学(P<0.05)。出院时EF值≥50%组(66例)窦性转复率为78.79%(52/66),EF值<50%组(10例)窦性转复率为40%(4/10),二者比较有明显统计学差异(P<0.05)。5.窦性转复率主动脉瓣+二尖瓣置换组75.00%(9/12),二尖瓣置换组73.68%(42/57),二尖瓣成形组71.43%(5/7),各组别间差异无统计学意义(P>O.05)。男性组(24例)窦性转复率为66.67%(16/24),女性组(52例)窦性转复率为76.92%(40/52),两组比较无统计学差异(P>O.05)。6.出院后有39人口服抗心律失常药物胺碘酮半年左右,34人出院后未服用,服用抗心律失常药物组窦性转复率为92.31%(36/39),未服用抗心律失常药物组窦性转复率73.53%(25/34),两者比较有明显统计学差异(P<0.05)。结论：1.心脏瓣膜病合并房颤患者行瓣膜置换(成形、冠脉搭桥术)+同期双极射频消融术治疗房颤,窦性转复率高,随访时窦性维持率高,可治愈房颤,方法安全、简便、有效,明显改善心脏功能,提高患者生活质量。2.左房大小与房颤射频消融术疗效密切相关,左房越大,疗效越差,术前左房内径<60mm者,术后窦性转复率及窦性维持率高,左房内径≥60mm者,疗效差,而射频消融术成功后,能明显减小扩大的左房。3.患者年龄与房颤射频消融术疗效关系密切,年龄越大,术后窦性转复率越低,年龄<55岁者,术后窦性转复率及随访窦性维持率高,而年龄≥55岁者,术后疗效差,窦性转复率低。手术时间≥24月者较手术时间<24月者疗效要好。4.术前心功能与房颤射频消融术疗效密切相关,心功能Ⅱ级和Ⅲ级者术后疗效好,Ⅳ级者术后房颤易复发,EF值≥50%者窦性转复率较EF值<50%者高；瓣膜手术+窦性心律明显改善心功能。5.射频消融路线、范围及程度严格确切,操作到位是保证术后窦性转复疗效的关键；术后加强改善心功能治疗、联合药物复律是维持窦性心律重要治疗环节。6.影响射频消融窦性转复率的多元因素还需多中心、大样本病例的证实及长期(≥10年)的随访观察。