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研究背景及目的动脉导管未闭(Patent Ductus Arteriosus,PDA)是临床上常见的先天性心脏病,1998年Masura等首次报道采用Amplatzer封堵器封堵PDA获得成功,目前Amplatzer法介入治疗已基本取代外科手术治疗。对于合并重度肺动脉高压(Severe Pulmonary Hypertension,SPH)的PDA治疗,术前判断肺动脉高压是阻力型或动力型非常关键,外科手术风险大,采用封堵器介入治疗具有创伤小、操作简便、疗效可靠等优点,因而介入治疗比手术治疗更具有优越性,但介入治疗伴SPH的PDA的经验较少,仍有一些值得探讨的问题,尤其是个别患者封堵术后近期病情有进一步恶化趋势,甚至发生死亡,对此临床介入医生应严格掌握适应证。目前还缺乏大规模临床病例的随访观察,中远期疗效尚无确切的研究结论,统一规范化的介入治疗标准仍未问世。本研究分析沈阳军区总院先心内科近年来PDA合并重度肺动脉高压患者的介入治疗资料,总结归纳介入治疗指征,并通过临床症状体征、超声心动图、心电图、胸片、股动脉血气检查进行随访,评价介入治疗PDA伴重度肺动脉高压的安全性及近中期疗效。研究方法52例PDA伴SPH(右心导管测肺动脉平均压≥50mmHg或肺体循环收缩压Pp/Ps≥0.75)的PDA介入治疗,术前均经临床体征、超声心动图、心电图、心脏X片、股动脉血气等检查证实,术中行右心导管及主动脉造影检查,测定主动脉及肺动脉压力、各房室血氧含量、股动脉血氧饱和度,并根据公式算出肺总阻力和体肺循环血流量之比(Qp/Qs),判断PDA的形状、位置及大小,选择合适的PDA封堵器,利用PDA封堵器回收方便的特性,可先予试封堵判断SPH的肺动脉压力的性质,即将封堵器送入封堵部位后暂不释放封堵器,严密监测肺动脉压和股动脉血氧饱和度变化,如肺动脉压下降幅度达20%或30mmHg以上,股动脉血氧饱和度90%以上,且无全身反应,则释放封堵器进行永久性封堵,否则收回封堵器。术后24h、1m、3m、6m、12m、24m行心电图、胸片、心电图、超声心动图及股动脉血氧饱和度、6分钟步行距离试验(6 Minute Walk Test,6MWT)等检查,通过测量的心电图左、右室电压幅度、胸片心胸比值及肺血情况、股动脉血氧饱和度和6分钟步行距离等,前后对照比较判断患者术后临床疗效。心脏超声检查测量右室舒张末前后径(Right Ventricular End-diastolic Diamete,RVEDD)、左房内径(Left Atrial Diameter,LAD)、左室舒张末期前后径(Left Ventricular End-diastolic Diameter,LVEDD)、左室收缩末期前后径(Left Ventricular End-systolic Diameter,LVESD),根据LVEDD及LVESD,求得左室舒张末期容积(Left Ventricular End-diastolic Volume,LVEDV)、左室收缩末期容积(Left Ventricular End-systolic Volume,LVESV)、每搏搏出量(Left Ventricular Stroke Volume, LVSV)、左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)、左室短轴缩短率(Left Ventricular Fraction Shortening,LVFS),LVESV及LVEDV分别除以体表面积(Body Surface Area,BSA)得到左室收缩末期容积指数(Left Ventricular End-systolic Volume Index,LVESVI)及左室舒张末期容积指数(Left Ventricular End-diastolic Volume Index,LVEDVI),手术前后数据进行配对比较以探讨PDA并肺动脉高压介入治疗后左心功能及形态学的改变。研究结果52例病人主动脉弓降部造影结果显示PDA呈管状42例,漏斗状10例,主动脉造影所测的动脉导管最窄直径为8.7±1.8mm(6.0～12.0mm)。试封堵试验判断肺动脉高压的性质,47例PDA属动力型,均成功释放封堵器并予以永久封堵,封堵伞最小直径为16.4±2.8mm(8.0～20.0mm);5例PDA属阻力型,收回封堵器未予封堵。47例动力型PDA试封堵后30min至1h肺动脉收缩压、肺动脉平均压明显下降,术前肺动脉收缩压为65～140mmHg(95±24mmHg),肺动脉平均压为53～102mmHg(66±20mmHg),术后测肺动脉收缩压为30～89mmHg(45±15mmHg),肺动脉平均压为20～73mmHg(32±14mmHg),较封堵前显著降低(P﹤0.05),患者主动脉压无下降,部分患者主动脉压较术前上升;5例阻力型PDA予封堵器试封堵后,肺动脉压无明显下降,术前肺动脉收缩压110～140mmHg(126±18mmHg),平均压72～104mmHg(100±19mmHg),试封堵后肺动脉收缩压120～150mmHg(128±16mmHg),平均压80～110mmHg(105±18mmHg),均较试封堵前升高。47例动力型PDA封堵术后30分钟降主动脉造影示45例封堵完全;2例微量残余分流,术后1m超声心动图示微量分流消失。术后及随访期间未出现溶血、封堵器脱落、移位及左肺动脉狭窄等并发症。随访1～24m (平均12m),心电图、胸片等检查显示大多数病人临床症状、心功能明显改善,6m时心胸比值较术前明显缩小(P﹤0.05),术后1年与6m相比上述指标无进一步变化(P﹥0.05)。超声心动图测量结果显示术后6m的LAD、LVEDD、LVESVI、LVEDVI较术前明显减少(P﹤0.05),术后12m与6m上述指标比较无进一步变化(P>0.05),术后6m的LVEF、LVFS与术前比较无明显差别(P>0.05)。结论应用封堵器介入治疗PDA并发重度肺动脉高压,技术操作简便、安全、成功率高、并发症少,但封堵前必须进行试封堵试验等综合判断肺动脉高压的性质,严格选择适应证,动力型肺动脉高压的PDA可予以封堵,介入术后随访近中期效果好,胸片、心电图、超声心动图检查示术后6m后扩大的左房室缩小,心胸比值缩小,心功能明显改善。远期效果还需进一步增加病例进行随访观察和研究总结,并需要深入的基础研究阐明肺动脉高压发生机制。