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目的通过临床病例,观察中药凉血化瘀方治疗中心性渗出性脉络膜视网膜病变(centralexudative chorioretinophy,CEC)的疗效。进一步通过动物实验,观察凉血化瘀中药对脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)的影响,并初步探讨其作用机理,为中药凉血化瘀方用于临床治疗CEC提供依据。方法一、临床病例观察:对70例70眼确诊的中心性渗出性脉络膜视网膜病变患者服凉血化瘀方中药治疗,将70眼分为中药组46眼,联合组15眼,陈旧组9眼。服中药3个月,总观察时间9个月。观察比较治疗前后最佳矫正视力(best corrected vision acuity,BCVA)、荧光眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)和光学相干断层扫描(Optic coherenttomography,OCT)图像。二、动物实验研究:1.建立CNV动物模型,并评价可行性。棕色挪威(brown Norway,BN)大鼠32只一眼行氪激光(659nm)眼底光凝,另一眼作空白对照。激光功率、光凝斑直径和曝光时间分别为360mW、50μm及0.05s。光凝20点。分别在光凝后7,14,21,28d随机选取7只大鼠行眼底照像、FFA检查。随机选取1只大鼠行脉络膜血管铺片检查。眼球标本行组织病理切片光镜、Ⅷ免疫组织化学染色观察。2.评价不同浓度凉血化瘀中药对氪激光诱导BN大鼠CNV形态的影响,从中筛选最佳浓度。659nm激光诱导BN大鼠CNV模型同1,随机分成空白对照组、高浓度、中浓度和低浓度中药组4组,每组6只,每日不同浓度中药灌胃。四组分别在光凝后7、14、21d随机选取2只大鼠行眼底照像、FFA检查。眼球标本行组织病理切片光镜、Ⅷ免疫组织化学染色观察。3.比较中浓度凉血化瘀中药与曲胺耐德(triamcinolone acetonide,TA)对氪激光诱导BN大鼠CNV形态的影响。659nm激光诱导BN大鼠CNV模型同1,随机分成空白对照组(16只),中药组(16只),曲胺耐德组(16只)。空白对照组每日生理盐水灌胃,中药组每日中药灌胃,曲胺耐德组术后第2d玻璃体腔内注射5μL(0.2mg)曲胺耐德。在光凝后7,14,21,28d每组随机选取3只大鼠行荧光素眼底血管造影(FFA)检查,检查后处死,取眼球行HE染色,Ⅷ因子相关抗原免疫组织化学检测;同时,每组选取1只大鼠做脉络膜血管铺片检查。4.评价凉血化瘀中药及TA对氪激光诱导BN大鼠CNV中基质金属蛋白酶-9(Matrixmetalloproteinase 9,MMP-9)和基质金属蛋白酶抑制剂(tissue inhibitor ofmetalloproteinase 2,TIMP-2)表达的影响。659nm激光诱导BN大鼠CNV模型同1,随机分成空白对照组,中药组和TA组各12只。分别在光凝后7,14,21,28d随机选取3只大鼠处死,摘除眼球,行病理切片及免疫组织化学检测MMP-9及TIMP-2蛋白在CNV组织中的表达。结果一、临床病例观察:末次随访时,中药组46眼中,视力平均提高0.21,较治疗前有统计意义;视力≥4.7者33眼(71.7%);视力提高≥2行的25眼(54.3%),视力波动在1行以内者16只眼(34.8%),视力下降≥2行的5眼(10.9%),较治疗前视力明显提高。病灶直径、病灶面积,中央视网膜厚度与治疗前相比无统计学意义上的改变,黄斑容积较治疗前降低。FFA检查发现:显效(CNV闭合)34眼(73.9%),有效(CNV部分闭合)7眼(15.2%),进步(CNV小部分闭合)4眼(8.7%),无效(CNV扩大)0眼,较治疗前显著改善。OCT检查发现:CNV型别由治疗前活动期38眼(82.6%)、中间期8眼(17.4%),转变为有效(瘢痕期)38眼(82.6%),进步(中间期)6眼(13.1%),无效(活动期)2眼(4.4%),具有统计学意义。联合组15眼中,视力平均提高0.12,视力分布及视力提高的情况较治疗前无明显改善,病灶直径、病灶面积、中央视网膜厚度及黄斑容积与治疗前相比均无统计学意义上的变化。FFA检查发现:显效(CNV闭合)13眼(86.7%),有效(CNV部分闭合)1眼(6.7%),无效(CNV扩大)1眼(6.7%),较治疗前显著改善。OCT检查发现:CNV型别由治疗前活动期7眼(46.7%)、中间期4眼(26.7%)、瘢痕期4眼(26.7%)均可出现,转变为有效(瘢痕期)13眼(86.7%),进步(中间期)1眼(6.7%),无效(活动期)1眼(6.7%),具有统计学意义。陈旧组9眼,治疗后,病人主诉视疲劳的症状减轻,视力平均提高0.11,视力提高≥2行者3眼(33.3%),但是,与治疗前相比无统计学差异。病灶情况与治疗前相比无统计学差异。二、动物实验研究:1.659nm激光(360mW,50μm,0.05s)照射BN大鼠视网膜20点后,7～21d显示FFA晚期荧光素渗漏及光镜下CNV厚度逐渐增加,28d时FFA渗漏和CNV厚度开始减少。2.FFA显示:光凝后7～21d,空白对照组CNV渗漏面积逐渐增大,而中药组渗漏面积增加无明显差异;至21d,中、低浓度中药组渗漏面积明显低于空白对照组和高浓度中药组,以中浓度中药组CNV渗漏面积最小。CNV厚度变化:空白对照组7～2ld逐渐增厚,至21d达到高峰;而中药组至14d CNV厚度达到高峰,14～21d CNV厚度变薄,以中浓度中药组CNV厚度最薄。3.FFA显示:光凝后7～28d,空白对照组CNV渗漏面积逐渐增大,而中药组渗漏面积略增加,TA组瘢痕着色明显。CNV厚度:空白对照组逐渐增加,至21d达高峰,28d略有下降;中药组CNV厚度逐渐增加,至14d达到高峰,21d时明显变薄,28d再次增加;TA组7～14d时CNV逐渐变薄,至14d时最薄,此后CNV再次增厚。Ⅷ因子相关抗原阳性反应物吸光度:空白对照组7～14d时逐渐增加,至14d达到高峰,此后下降;中药组7d时达到高峰,此后下降;TA组亦是14d达到高峰,但峰值较空白对照组低,此后下降。脉络膜血管铺片CNV面积:空白对照组7～28d逐渐增大;中药组7～14d达到高峰,14～21d下降,28d时再次增加;TA组7～14dCNV面积逐渐增加,21,28d时瘢痕明显。4.空白对照组在光凝后7d MMP-9达到高峰,此后逐渐下降;中药组在光凝后14d达到高峰,但峰值低于空白对照组,此后逐渐下降;曲胺奈德组在光凝后7d达到高峰,峰值介于空白对照组和中药组之间,此后逐渐下降,在14～21d出现平台期。空白对照组在光凝后14d TIMP-2达到高峰,此后逐渐下降;中药组在光凝后14d达到高峰,峰值高于空白对照组,此后逐渐下降;曲胺奈德组在光凝后14d达到高峰,峰值介于空白对照组和中药组之间,此后下降。结论一、临床病例观察:中药凉血化瘀方可以促进CEC中CNV闭合,可以促进经过西医治疗后仍有CNV渗漏的CEC患者CNV闭合,可能改善陈旧CEC患者的视疲劳症状。二、动物实验研究:1.氪激光诱导BN大鼠的CNV模型是一种较为理想的模型,FFA及CNV厚度分析是CNV定量研究的有效手段。2.中浓度凉血化瘀中药可以有效抑制氪激光诱导BN大鼠的CNV增生,防止CNV渗漏。3.TA玻璃体腔注射可以明显抑制CNV形成,但后期形成瘢痕明显;凉血化瘀中药灌胃不仅有效抑制CNV增生,而且瘢痕较小。4.在下调MMP-9,上调TIMP-2的表达进而抑制CNV形成方面,凉血化瘀中药的作用强于TA。