背景及目的:心房颤动(简称房颤)是临床最常见的持续性心律失常,不仅可以产生各种症状,并可增加卒中风险。近几年来,随着射频消融技术的进步及其成功率的逐渐提高,经导管射频消融治疗房颤在临床上广泛开展。同其他介入操作一样,房颤的射频消融也有其并发症,包括出现血栓栓塞。本研究通过回顾性分析本中心在不同时期开展房颤导管射频消融手术时采用的不同围手术期抗凝方法与发生血栓栓塞并发症的关系,探讨房颤射频消融围手术期的最佳抗凝治疗方案。材料与方法:连续入选2004年7月至2007年10月在中山医院心导管室行经导管射频消融治疗且术前已行华法林抗凝治疗的房颤患者共393例(持续性/永久性房颤患者145例,阵发性房颤患者248例)。因不伴有血栓栓塞危险因素而术前未应用华法林进行抗凝治疗的阵发性房颤患者被排除在本研究外。所有患者术前均行肺静脉CT血管成像以及经食道超声心动图检查除外心房(特别是左心耳)内血栓。所有患者术前均接受华法林抗凝,控制国际标准比率(INR)在2.0～3.0之间1个月以上(既往有血栓栓塞病史者维持2个月以上),术前3天停用华法林并应用低分子肝素替代抗凝。根据术中不同抗凝强度将所有患者分为两组:组Ⅰ为2004年7月至2006年1月间进行手术的患者,于完成房间隔穿刺后静脉给予肝素4000～5000U,此后每小时追加1000U(包括经冷盐水灌注消融导管进入体内的肝素量);组Ⅱ为2006年2月至2007年10月间进行手术的患者,于完成房间隔穿刺后静脉予以肝素化(100 U/Kg),此后每小时追加1000U。术后使用低分子肝素抗凝3天,同时予以口服华法林抗凝治疗,如无房颤复发则华法林抗凝治疗3个月,抗凝强度同前。通过术后住院观察、门诊及电话随访,了解有无血栓事件发生,再按有无血栓事件发生进行分组,并对可能影响血栓形成或血栓栓塞的相关因素进行分析。结果:1、组Ⅰ中共有4例持续性/永久性房颤患者出现血栓事件,血栓事件的发生率为6.25%(4/64)。其中1例患者消融时通过心腔内超声发现消融导管顶端有血栓形成,术中应用肝素强化抗凝治疗后,无血栓栓塞并发症发生;另外3例患者术后出现血栓栓塞表现,血栓栓塞发生率为4.69%(3/64)。阵发性房颤患者中无一例出现血栓形成或血栓栓塞。持续性/永久性房颤患者与阵发性房颤患者相比,血栓事件的发生率有显著性差异(4/64 vs.0/84,P=0.033)。2、组Ⅱ中有1例持续性房颤患者术后第3天出现短暂性脑缺血发作(TIA),但该例患者未按术后抗凝方案进行抗凝治疗;组Ⅱ其余持续性/永久性及阵发性房颤患者均未出现血栓形成或血栓栓塞并发症。剔除该例术后未充分抗凝的患者后,组Ⅱ持续性/永久性及阵发性房颤患者中均无血栓事件发生。比较组Ⅰ及组Ⅱ的持续性/永久性房颤患者血栓事件的发生率,两组间有显著性统计学差异(4/64 vs.0/80,P=0.037)。3、本研究人群的血栓事件发生率为1.27%(5/393),其中阵发性房颤的血栓事件发生率为0%,持续性/永久性房颤的血栓事件发生率为3.45%(5/145)。将两组中出现血栓事件的持续性/永久性房颤患者归为血栓并发症组,其余未出现血栓事件的持续性/永久性房颤患者归为无血栓并发症组。在除外抗凝强度不充分因素后,发现血栓并发症组患者体重大(76.7±9.6 Kg vs.69.4±7.4 Kg,P=0.032)、年龄大(65.8±10.0岁vs.55.8±10.5岁,P=0.039)、左房内径大(48.4±2.6 mm vs 43.4±5.2 mm,P=0.037),左室射血分数低(0.60±0.05 vs.0.66±0.06,P=0.030)。经Logistic多因素回归分析,发现体重大(OR=1.314,95%可信区间1.047～1.647,P=0.018)、高龄(OR=1.308,95%可信区间1.053～1.624,P=0.015)是持续性/永久性房颤患者围手术期发生血栓事件的独立危险因素。而性别、房颤病程、房颤持续时间、左室收缩末内径及舒张末内径在两组间无显著性差异。结论:1、随着房颤射频消融治疗术中抗凝强度的不断加强以及抗凝方法的逐渐规范,消融围手术期血栓事件发生率逐渐降低,且在阵发性与持续性/永久性房颤之间无明显差异。加强术中抗凝强度可以明显减少持续性/永久性房颤患者围手术期血栓栓塞事件的发生,该抗凝方案是有效的。2、体重大、高龄是持续性/永久性房颤患者接受导管射频消融治疗围手术期出现血栓形成或血栓栓塞的独立危险因素,左房内径大、左室射血分数低的患者也易出现此类并发症,对这些患者需严格执行围手术期抗凝治疗规范,以减少和避免该并发症。