全身麻醉的成功使用迄今已有百余年历史,全身麻醉是凭借药物或其他方式产生中枢神经系统的克制作用,从而可逆地改动中枢神经系统中的某些功能,达到手术时无痛目标,并使之能满足手术时的要求如意识丧失,肌肉松弛,反射抑制等,这种对中枢神经的克制作用,除务必能即时逆转之外,其可控性也应愈灵巧愈好。近年来由于很多具有安全性高、作用时间短、清醒快等特点的全身麻醉新药出现,及麻醉业务范围的扩大,如近年开展的无痛人流、无痛胃肠镜检查等数量越来越大,让以往痛苦的操作变得更加舒适,全身麻醉有很大进展,在各种麻醉中所占的比例有提高的趋势。从全国统计情况看,全麻比例约占各种麻醉方法的58%,比过去有明显增加。外科创伤的范围及严重程度是引起应激反应的重要原因,抑制应激反应是麻醉的重要内容。应激是神经、内分泌、免疫等参与的一种合并众多生理机制的非特异性情绪反应。麻醉镇痛不全和内脏牵拉刺激可直接使肾素-血管紧张素-醛固酮系统,同时通过神经系统使下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴兴奋,这是机体应激反应的重要表现。麻醉除要达到方便手术操作外,也要最大限度的减轻强应激对生理功能的干扰,使手术患者安全,平稳的度过围手术期,更好的维护患者的身心健康。如何使得围术期患者更安全,同时又达到手术的要求是全身麻醉新药开发的目的。肾上腺素能受体学说最早于1948年提出,研究者将位于交感神经节后纤维所支配的效应器细胞膜上能与肾上腺素和去甲肾上腺素结合的受体称为肾上腺素能受体。肾上腺素受体可分为α和β肾上腺素能受体。1974年Langer根据解剖部位和生理功能,将α肾上腺素受体分为α1和α22个亚型。1988年Bylund等又将α2亚型分为α2A,α2B,α2C及α2D4个异构受体。早在上世纪70年代初,α肾上腺素受体激动剂可乐定(clonidine)已经作为强效的抗高血压药上市。时至今日α肾上腺素受体激动剂的治疗目标已不仅仅局限在控制高血压,同时一些高选择性α2肾上腺素激动剂的快速发展使得它们在围术期的应用更加广泛。右美托咪啶(dexmedetomidine, DEX)是高选择性的α2肾上腺受体激动剂,传统的α2受体激动剂可乐定对α受体的选择性作用α2/α1是220：1,而DEX是1620：1,可以认为是一个完全的α2受体激动剂。它主要作用于蓝斑核,具有明显的镇静、催眠、镇痛和抑制交感活性作用,越来越受麻醉领域关注。七氟烷是一种较新的吸入麻醉药,血气分配系数是0.62,具有诱导迅速,麻醉深度易控制等优点。芬太尼是强效阿片类麻醉镇痛药,具有起效快,循环干扰小等特点,已在临床麻醉、术后镇痛和急性心绞痛治疗等方面得到广泛应用。七氟烷联合芬太尼用于全身麻醉是一种临床常见的麻醉方式。腰椎后路融合手术是目前最为常见的一种腰椎外科手术,具有手术创伤大、精密度高和耗时长等特点。该手术不仅对患者术中的循环氧合状态,血流动力学稳定有较高的要求,而且要求患者能快速苏醒以早期开展神经功能检查,同时要求达到术后无疼痛舒适。本研究就DEX复合芬太尼对七氟烷腰椎间盘后路融合手术全身麻醉肺泡有效浓度的影响；DEX复合七氟烷和芬太尼腰椎间盘后路融合手术全身麻醉期插管和拔管应激反应,苏醒期苏醒质量和手术后术后镇痛效果等影响作一临床研究。目的测定复合右美托咪啶(dexmedetomidine, DEX)和芬太尼时七氟烷抑制切皮体动反应的呼气末肺泡50%有效浓度(effective concentrations in 50%, EC50)和95%有效浓度(effective concentrations in 95%, EC95);观察不同剂量右美托咪啶对插管和拔管血流动力学和血糖、苏醒质量的影响和静脉自控镇痛效果的影响。方法试验研究过程分为两个部分进行。(1)测定七氟烷抑制切皮体动反应的EC50和EC95。选择ASA I或Ⅱ级,行腰椎后路融合手术病人。麻醉开始前输注右美托咪啶0.5μg/kg,输注负荷剂量后持续输注DEX0.2μg·kg-1·h-1,同时8%七氟烷和芬太尼3μg/kg诱导,病人意识消失后七氟烷浓度降至5%,同时给琥珀胆碱1-2mg/kg,肌松后行气管内插管。七氟烷和DEX 0.2μg·kg-1·h-1维持麻醉,七氟烷呼气末浓度稳定10min后开始手术。第一个病人的呼气末七氟烷浓度为1.5%,第二个病人的呼气末浓度按改良序贯法增加或减少0.2%,按此重复试验,直到到第七个转折点(出现体动反应转为未出现体动反应)出现停止试验。记录每个病例的一般资料,意识消失时间,切皮前后血流动力学反应,及切皮时七氟烷呼气末浓度和体动反应。用概率单位回归法计算七氟烷抑制切皮反应的EC50、EC95及相应的95%可性区间(confidence interval,CI)。(2)观察不同剂量右美托咪啶对插管和拔管血流动力学、苏醒质量和镇痛效果的影响。65例ASA分级Ⅰ或Ⅱ级,行腰椎融合全麻手术病人,麻醉开始前输注DEX 0.5μg/kg后输注DEX持续剂量,根据DEX维持剂量0.0、0.2、0.4、0.6、0.8μg-kg-1·h-1随机分为DO、D1、D2、D3、D4 5个组,输注DEX负荷剂量后8%七氟烷和芬太尼3μg/kg诱导,病人意识消失后七氟烷浓度降至5%,同时给顺阿曲库胺0.2～0.3mg/kg待肌松后行气管内插管。连接Aisys麻醉工作站监测呼气末七氟烷浓度、有创血压(blood pressure, BP)、心率(heart rate, HR)、心电图(electrocardiogram, ECG)、脉氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)、呼气末二氧化碳(end-tidal partial pressure of carbon dioxide,PETCO2),同时连接Narcotrend监测麻醉深度。术中维持PETCO2在35-45mmHg, Narcotrend麻醉深度(narcotrend index,NI)在38～62。手术结束启动病人自控静脉镇痛泵(patient control intravenous analgesia,PCIA)。镇痛泵配方为：曲马多注射液800mg,用生理盐水稀释成120ml维持剂量2ml/h,锁定时间15min,单次给药1ml。①记录各组给药前(T1)、输注Dex剂量后(T2)、诱导后插管前(T3)、插管后即刻(T4)、插管后3min(T5)、拔管前(T6)、拔管后即刻(T7)、拔管后3min(T8)(?)心率和平均动脉压的变化。记录术前空腹血糖(G1)、插管前(G2)、插管后10min(G3)、拔管前(G4)和拔管后10min血糖(G5)。②记录拔管时间、拔管后3min Ramsay评分、睁眼时间和睁眼后3min Ramsay评分。③分别于术后1、2、4、8、12、24h进行视觉模拟镇痛评分(VAS),并观察恶心、呕吐、口干、皮肤搔痒、头晕、头痛等不良反应的发生率,镇痛结束后对镇痛总体质量进行评价。用SPSS16.0统计软件包对第一部分试验中心率和血压变化比较采用重复测量设计资料的方差分析,采用Microsoft Excel 2003软件绘制序贯试验图及剂量-效应关系曲线。对第二部分试验中各组患者的一般资料和心率、血压、血糖浓度、拔管时间、拔管后3min Ramsay评分、睁眼时间、睁眼后3min Ramsay评分、术后1、2、4、8、12、24h镇痛评分进行单因素方差分析(One-way ANOVA)。P≤0.05为有统计学意义,若组间比较有统计学意义且方差齐,则多重比较采用LSD法。结果(1)测定七氟烷抑制切皮体动反应的EC50和EC95。试验通过等差序贯法测出七氟烷抑制切皮体动反应的EC50为0.94%,95% CI为0.76%～1.07%；EC95为1.23%,95% CI为1.09%～2.05%。(2)观察不同剂量右美托咪啶对插管和拔管血流动力学、苏醒质量和镇痛效果的影响。通过试验随机对照发现：①与对照组相比,T3、T5和T7时D1、D2、D3、D4组HR和MAP显著下降(P≤0.05),而T8时D2、D3、D4组HR和MAP仍显著下降(P≤0.05)；此外,D2、D3、D4组血糖在G3和G5表现为显著下降(P≤0.05)。②与对照组D0组相比,各治疗组自主呼吸恢复时间显著减短(P≤0.05)；D2组,D3组较D0组拔管时间缩短(P≤0.05)；D2组,D3组,D4组较D0组睁眼时间显著缩短(P≤0.05)。拔管后3min Ramsay评分D1、D2、D3、D4组较D0组显著降低(P≤0.05)；睁眼后3min Ramsay评分D1、D2、D3组较D0组显著降低(P≤0.05)。③术后1、2、4,8、12、24h VAS评分术后1、2、8、12h VAS评分D1组与D0组相比无统计学意义(P>0.05),术后1、2、4、8、12、24h VAS评分D3组与D2相比无统计学意义(P>0.05),术后24hVAS评分D4与D3无统计学意义(P=0.207)；术后1、2、4h VAS评分D2、D3、D4组小于D0组和D1组(P≤0.05)；术后8、12 h VAS评分D2、D3、D4组小于D0组(P_≤0.05),D3组和D4组小于D1组(P≤0.05)；术后24h VAS评分D1、D2、D3、D4组小于D0组(P<0.05), D2、D3、D4组小于D1组(P≤0.05)。结论本试验通过七氟烷和芬太尼复合右美托咪啶对腰椎间盘后路融合手术全身麻醉的临床研究,得到如下结论：①复合小剂量右美托咪啶和芬太尼时,七氟烷抑制切皮体动反应EC50为0.94%和EC95为1.23%。与之前的研究对照,复合小剂量右美托咪啶和芬太尼时七氟烷抑制切皮体动反应EC50和EC95不变。②右美托咪啶降低插管和拔管时血流动力学和血糖的反应；③术中持续输注右美托咪啶提高麻醉后苏醒期苏醒质量；④术中持续输注右美托咪啶增加术后曲马多镇痛效果,增加镇痛治疗的总体舒适度,且随着剂量的增加而效果增加。