目的肝移植受体术前因长期肝功能障碍,多数存在不同程度的营养不良。在施行肝移植手术中,不同时限的门静脉阻断可导致胃肠道淤血,肠绒毛缺血、缺氧,引起肠黏膜损伤。再灌注后,血中大量的氧自由基进一步加重肠黏膜损伤。外科手术、创伤等打击所产生的血流动力学改变,可加重肠道低灌注状态,进而导致肠腔细菌蔓延进入血液循环。肝移植术后积极维护肠黏膜组织结构,促进肠道黏膜、胃肠道吸收功能早日恢复,减少肠道菌群易位和肠源性感染机会,对肝移植术后处于免疫抑制状态下的患者有重要意义。本研究的目的旨在通过动物实验和临床研究观察和分析不同的营养方式在保护肝移植术后肠黏膜屏障中的作用,探讨肝移植术后肠内营养(EN)开始给予的最佳时间,以期为临床合理选择营养方式及在恰当时机提供EN以保护肠黏膜屏障、减少肝移植术后肠源性感染提供理论依据。方法1.实验动物及分组:建立SD大鼠原位肝移植模型,设正常对照组和肝移植对照组,54只受体大鼠按营养方式的不同随机分为三组:A组(全胃肠外营养(TPN)组)、B组(术后24h EN组)、C组(术后72h EN组)。A组在肝移植术后6h开始给予全合一营养液;B组在肝移植术后24h开始给予EN;C组在肝移植术后72h开始给予EN,B、C组在给予EN前以TPN补充大鼠能量需求。分别于肝移植术后1d、3d、7d采集血液标本,肝移植术后7d采集肠组织标本。动态浊度法检测门静脉血内毒素,酶偶联紫外分光光度法定量检测血浆D-乳酸,光镜和透射电镜观察肠黏膜组织形态学改变。2.临床资料及分组:选择2006年1月～2006年12月期间在第三军医大学西南医院肝胆外科研究所住院行肝移植手术治疗的30例肝病患者作为研究对象。按照营养方式的不同随机分为三个组:A组(TPN组)、B组(术后24h EN组)、C组(术后72h EN组)。A组在肝移植手术后6h即开始TPN;B组在肝移植术后24h开始给予EN;C组在肝移植术后72h开始给予EN。分别于肝移植术前、术后1d、3d、7d采集血液标本,检测血浆内毒素、血浆D-乳酸及肝酶谱水平,观察并记录胃肠道功能恢复情况、胃肠道不良反应率、ICU监护时间、术后住院时间。结果1.实验动物组肝移植术后6h大鼠门静脉血内毒素和血浆D-乳酸水平迅速升高达峰值,并显著高于正常对照组。随着时间的推移,B组内毒素和血浆D-乳酸水平迅速下降,术后3、7d显著低于A组,P <0.05,7d时已与正常对照组无明显差异。A组和C组在术后3d无显著性差异,P>0.05,A组下降缓慢,至7d仍高于正常水平。B组和C组在术后第7d内毒素和血浆D-乳酸水平明显低于A组,P <0.05。HE染色光镜放大100倍组织形态学观察证实,术后7d,A组肠黏膜变薄、萎缩,绒毛间歇增大,绒毛缩短,部分绒毛缺失,失去正常结构。B组肠黏膜结构完整,绒毛上皮无缺损,绒毛细长,排列整齐长短较一致。C组大鼠小肠绒毛上皮细胞无坏死、脱落,绒毛仅有轻度水肿。透射电镜证实术后7d时,A组小肠黏膜微绒毛数目减少,出现缺失,部分胞内线粒体肿胀、嵴断裂、溶解,甚至空泡化。而B组小肠黏膜微绒毛整齐,胞内细胞器结构正常。C组小肠黏膜上皮微绒毛整齐、略稀疏。2.临床病例组肝移植术后1d时,三组的血浆内毒素和D-乳酸水平均显著高于术前,各组之间无显著性差异,P>0.05。随着时间推移逐渐下降,但3d时B组血浆D-乳酸水平显著低于其他两组,内毒素水平显著低于A组,P <0.05,A组和C组无显著性差异,P>0.05。B组和C组在术后第7d血浆内毒素和D-乳酸水平显著低于A组,P <0.05。B组术后胃肠道功能恢复情况较好,肛门恢复排气时间、术后开始排便时间、留置胃管时间均显著低于A组和C组,P <0.05。术后ICU监护时间显著低于A组,P <0.05。胃肠道不良反应率、术后住院时间和肝酶谱三组无显著性差异,P>0.05。结论1.肝移植手术能引起受体肠黏膜通透性增加,肠黏膜屏障损害。2.肝移植术后24h实施肠内营养能有效保护肠黏膜屏障功能,维持小肠黏膜组织结构。3.肝移植术后24h开始实施肠内营养能促进胃肠道功能的恢复,缩短ICU监护时间,不增加胃肠道不良反应发生率及肝功能损害。