脑微出血(cerebral microbleeds, CMBs)是一种有出血倾向的脑小血管病,在头颅磁共振梯度回波T2*加权成像(gradient-echoT2*-weighted imaging, GRE-T2*WI)或磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging, SWI)上表现为直径为2-10mm的圆形或类圆形低信号影。目前其危险因素、发病机制及临床意义还不清楚。目前对CMBs危险因素的研究,不同的研究所得出的结论有差异。研究显示年龄、高血压、糖尿病、吸烟、低血清胆固醇、抗凝药物及抗血小板药物使用史、脑白质疏松(leukoaraiosis, LA)、腔隙性脑梗死(lacunar infarcts, LI)是CMBs的危险因素。CMBs好发于皮质-皮质下白质、丘脑、基底节、脑干和小脑等部位。有研究发现CMBs与缺血性卒中溶栓后出血转化相关、是预测卒中复发和TIA后发生卒中的独立危险因素。症状性脑动脉狭窄导致的卒中出血转化风险高,复发风险高,预后不良,因此对症状性脑动脉狭窄患者的CMBs的临床研究对其治疗、预防和预后判断有着重要的临床意义,而国内尚缺乏较大样本针对症状性脑动脉狭窄患者CMBs人群的研究,且其CMBs的发生率、分布和危险因素及意义目前还不是很清楚。本研究选取了症状性脑动脉狭窄患者作为研究对象,探讨CMBs的危险因素,并分析深部和脑叶CMBs危险因素的差异,分析CMBs严重程度与LA、LI严重程度的相关性,为其二级预防提供重要依据。缺血性脑卒中患者缺血病灶内的继发再出血,称出血性转化(hemorrhagictransformation, HT)。SWI可以发现CT和常规MR序列如T1WI、T2WI所显示不出的出血病灶,对缺血性脑卒中患者早期HT的发现有着重要意义。既往研究发现HT可能与大面积脑梗死、心源性脑卒中、高血糖、低胆固醇、低血小板、侧支循环差、溶栓治疗、大脑中动脉高密度征等因素密切相关,LAA患者易发生HT,症状性和无症状性出血转化均与缺血性卒中不良预后相关。CMBs是有出血倾向的脑小血管病的影像学标志物,与脑出血和缺血性卒中HT密切相关,但目前关于CMBs是否会增加缺血性脑卒中HT风险还不清楚。因此,本研究对LAA患者运用SWI早期检测HT,同时探讨CMBs是否会增加缺血性脑卒中HT风险,为LAA患者临床治疗方案的制订及预后的判断提供依据。CMBs是动态变化的,目前研究发现CMBs在缺血性脑卒中、溶栓后和颈动脉支架成形术(carotid artery stenting, CAS)患者中短期内即可出现,表明CMBs是持续进展的脑小血管病变,但也有研究发现CMBs在随访过程中可消失。目前对新发CMBs的发病机制还不清楚,研究发现血压升高、基线CMBs、基线脑小血管病严重程度是新发CMBs的危险因素,而低密度脂蛋白胆固醇(lowdensity lipoprotein cholesterin, LDL-C)是CMBs的保护因素。研究发现缺血性卒中患者使用抗血小板药物后增加CMBs风险,CMBs可增加缺血性卒中出血转化风险,增加复发风险,与不良预后相关。颅内外动脉狭窄血管内治疗后短期内需要双联抗血小板治疗,因此随访观察CMBs变化对其二级预防有重要的临床意义,颅内外支架术后短期内CMBs是否会增加目前还不清楚,CMBs是否会增加颅内外支架患者脑出血、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作等血管事件风险现在还不清楚。因此本研究观察颅内外支架患者短期内CMBs的变化情况,评估新发CMBs的预测因素,观察CMBs是否增加颅内外支架术后患者血管事件风险,对颅内外支架患者的二级预防和预后判断提供依据。本研究主要包括以下三部分内容：1、症状性脑动脉狭窄患者CMBs的危险因素分析；2、LAA患者HT与CMBs的相关性研究；3、颅内外支架术后脑微出血的随访研究。第一章症状性脑动脉狭窄患者脑微出血的危险因素分析目的：探讨症状性脑动脉狭窄患者脑微出血(cerebral microbleeds, CMBs)的发生率、在脑区的分布及危险因素,分析深部和脑叶CMBs危险因素的差异,同时探讨CMBs严重程度与脑白质疏松(leukoaraiosis, LA)、腔隙性脑梗死(lacunar infarcts, LI)严重程度的相关性。方法：回顾性分析2013年8月-2015年2月在我科住院的337例症状性脑动脉狭窄患者的临床资料,采用微出血解剖学评分表(microbleed anatomical rating scale, MARS)记录CMBs的部位、数目,使用年龄相关脑白质改变(age-related white matter changes, ARWMC)量表评估LA,同时记录LI数目,并对患者CMBs、LA和LI严重程度进行分级。根据在磁共振敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging, SWI)上是否有CMBs将患者分有CMBs组和无CMBs组,根据CMBs的部位分为深部CMBs和局限于脑叶CMBs,对患者的一般情况进行单因素分析,并再对单因素分析中有统计学差异的因素和其他研究有意义的相关因素进行多因素Logistic回归分析；将CMBs按数目分为4级：0级(0个),1级(1个),2级(2-4个),3级(≥5个)。同时依据ARWMC评分将患者分为4组：0级(0个),1级(1-4分),2级(5-7分),3级(>7分)。LI按数目分为四级：0级(0个),1级(1-2个),2级(3-4个),3级(≥5个)。用Pearson检验分析CMBs严重程度与LA、LI严重程度的关系。结果：共纳入症状性脑动脉狭窄患者337例,年龄平均64.4±10.5岁；其中男240例(71.2%),117(34.7%)个患者有CMBs,其中78(23.1%)个患者有深部CMBs,39 (15.6%)个患者有局限于脑叶CMBs。多因素Logistic回归分析发现高血压(OR,3.494; 95%CI 1.835-6.654; P<0.001)、缺血性卒中病史(OR,2.219; 95%CI 1.197-4.114; P=0.011)、LA(OR,1.100; 95%CI 1.037-1.168; P=0.002) 和LI(OR,1.402; 95%CI 1.191-1.651;P<0.001)是CMBs的危险因素；高血压(OR3.858; 95%CI 1.634-9.109; P=0.002)、糖尿病(OR,1.987; 95%CI 1.069-3.692;P=0.030)、缺血性卒中史(0R,2.283；95%CI 1.154-4.516；P=0.018)；LA(OR,1.135； 95%CI 1.064-1.212；P<0.001)和LI(oR,1.443；95%CI 1.220-1.707；P<0.001)是深部CMBs的危险因素；抗血小板药物史(OR2.083；95%CI 1.058-4.103；P=0.034)是脑叶CMBs的危险因素.Pearson分析显示CMBs的严重程度与LA的严重程度(P<0.001)及LI的严重程度相关(P<0.001)。结论：CMBs在症状性脑动脉狭窄患者中比较常见,主要分布在丘脑、基底节、颞叶、顶叶、脑干、小脑等脑区。高血压、缺血性卒中病史、LA和LI是症状性脑动脉狭窄患者CMBs的危险因素。局限于脑叶和深部CMBs危险因素不同,高血压、糖尿病、缺血性卒中病史、LA.LI是症状性脑动脉狭窄患者深部CMBs的危险因素；而使用抗血小板药物是局限于脑叶CMBs的危险因素。症状性脑动脉狭窄患者中CMBs的严重程度与LA及LI严重程度密切相关,进一步支持CMBs.LA及LI是脑小血管病的影像学标志物。第二章：大动脉粥样硬化性脑卒中患者出血转化与脑微出血的相关性研究目的：分析大动脉粥样硬化性脑卒中(large artery atherosclerotic, LAA)患者出血转化(hemorrhagic transformation, HT)与CMBs的关系。方法：回顾性分析2013年8月-2015年2月在我科住院的286例LAA患者的临床资料,采用MARS量表记录CMBs的部位、数目,并用ARWMC量表评估LA,同时记录LI数目和脑梗死范围大小,分别用常规磁共振序列和SWI序列评估HT。根据SWI上是否有HT分有HT组和无HT组,对两组患者的临床资料进行单因素分析,再对单因素中有统计学差异的相关因素进行多因素Logistic回归分析。结果：共纳入患者286例LAA患者,T1WI检测HT阳性率为16.4%,而SWI检测的HT阳性率则为21.0%,其中HI-1有18例(30.0%)、HI-2有34例(56.7%)、PH-1有5例(8.3%)、PH-2有3例(5.0%)。单因素分析显示HT阳性患者INR高于HT阴性患者,差异有统计学意义(P=0.031)；HT阳性患者梗死范围大于HT阴性者,差异有统计学意义(P<0.001)。多因素Logistic回归分析显示梗死范围大小是LAA患者CMBs的独立危险因素(OR,3.352；95%CI 1.859-6.045； P<0.0011)。结论：SWI比常规磁共振序列对HT检出更敏感,LAA患者出血转化和CMBs无关,而和梗死范围大小相关。第三章：颅内外支架术后脑微出血的随访研究目的：随访观察颅内外支架术后CMBs的动态变化,并探讨新发CMBs的危险因素,探讨CMBs是否会增加颅内外支架术后患者脑出血和缺血性卒中或短暂性脑缺血发作等血管事件的风险。方法：连续纳入2013年8月-2014年11月在我院行颅内外支架患者80例。记录患者入院时的年龄、性别、高血压、糖尿病史和收缩压、舒张压、糖化血红蛋白、尿酸、甘油三酯、总胆固醇等一般临床资料,同时行常规磁共振序列及SWI序列检查,采用MARS量表记录CMBs部位、数目,并用ARWMC量表评估LA,并记录LI数目。支架术后3个月来门诊或住院随访,再次行常规磁共振序列及SWI序列检查,前后两次评估CMBs的变化情况,同时抽血查糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、尿酸等,记录收缩压、舒张压及是否有脑出血和缺血性卒中或短暂性脑缺血发作等血管事件的发生,根据SWI上有无新发CMBs分为：有新发CMBs组和无新发CMBs组,比较两组患者上述指标的差异,并观察CMBs是否可以增加颅内外支架患者血管事件发生风险。结果：80个支架颅内外支架患者有6个患者失访,1个患者死于心肌梗死,最后有73个完成相关检查随访,平均随访109天后发现有7(9.6%)个患者有新发CMBs。随访期间有1个患者发生缺血性卒中,1个患者发生TIA。单因素分析发现有新发CMBs患者LI数目高于无新发CMBs患者,差异有统计学意义(P=0.034)；收缩压升高明显高于无新发CMBs患者,差异有统计学意义(P=0.001)。多因素Logistic回归分析显示收缩压升高是新发CMBs的独立危险因素(OR,1.070; 95%CI 1.012-1.130; P=0.017)。结论：CMBs可能是一个持续进展的脑小血管病,颅内外支架患者新发CMBs和收缩压升高相关,而和基线CMBs数目无关。