1目的探讨骶管注射治疗单节段腰椎间盘突出症的临床疗效与髓核CT影像学指标之间的关系,探索骶管注射的临床运用价值,为预测骶管注射的临床疗效提供客观依据。2一般资料2.1病例来源2009年3月—2010年3月期间,130例符合临床纳入及排除标准的腰椎间盘突出症患者进行骶管注射治疗,所有患者均来自南方医科大学中医正骨门诊及中西医结合医院骨伤门诊。2.2研究对象130例单节段腰椎间盘突出症患者,其中其中男70例,女60例；年龄26～65岁；病程最长达3年,最短者7天。其中L3/4节段突出者34例,L4/5节段突出者57例,L5/S1节段突出者49例。2.3腰椎间盘突出症诊断标准1)腰痛,下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛,常表现下肢痛重于腰痛；2)按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变四种神经障碍体征中的两种征象；3)神经根张力试验无论直腿抬高试验或股神经牵拉试验均为阳性；4)影像学检查包括X线片、CT等检查符合腰椎间盘突出征象。2.4纳入标准：参照1994年国家中医药管理局发布的中医病症诊断疗效标准1)腰痛及下肢疼痛,活动受限；2)直腿抬高试验及加强试验阳性；3)CT或MRI确诊为腰椎间盘突出或膨出者,不伴有椎管狭窄者；4)CT影像学显示单节段腰椎间盘髓核膨出或突出的患者；5)患者自愿签署知情同意书。2.5排除标准1)患者有精神疾病或严重器质性疾病；2)腰椎滑脱、腰椎压缩性骨折等导致的下腰痛；3)因肿瘤、结核等原因导致的下腰痛患者；4)实验过程中同时接受其他治疗的患者,或本观察开始前2周之内接受其他疗法者；对激素类药物的使用有绝对禁忌者；5)妊娠妇女、20岁以下及65岁以上患者；6)患者骶裂孔有无变异、闭合,而无法进针者。2.6测量设备及条件采用GE公司Lightspeed 16层螺旋CT扫描仪,一般对L3-L4、L4-L5、L5-S13个节段进行扫描,扫描的层厚是3mm,层间隔是2mm。利用南方医院影像中心PACS系统,对选取的CT影像资料,直接在电脑上用光标来完成测量。2.7 CT评价指标(直接影像观察指标和CT测量指标)2.7.1 CT直接影像学观察指标：1)髓核突出形态：凸起型：突出物较局限,呈弧形突出,与椎间盘整体连续,边缘光滑,密度均匀一致,突出物影常较淡,与椎间盘接近或略低,神经根鞘清楚,能与突出物影分清,黄韧带及小关节无继发改变。破裂型：突出物常呈山5丘或地图形,边缘不规则,疝出髓核影可在多个平面上见到,有时与硬膜囊或神经根影混在一起,难以区分。游离型：突出物极不规则,可呈菜花状或孤岛状,有的部分钙化。2)髓核突出位置分型：应用胡有谷简化区域定位法：①在水平位上以椎体后缘为界分为1、2、3、4区。1、2区为两侧椎弓根内界,即椎管前界,将其分为3等分：中1/3即1区,左右1/3为左右侧2区。1区称为中央区,2区称为旁中央区,3区称为外侧区,为椎弓根内外界之间,即在椎间孔界之间。4区称为极外侧区,为椎弓根外侧以外。②额状位从椎体后缘中线至棘突椎板前缘骨界为骨性椎管矢径,将其矢径分为4等分,分别命名为a域、b域、c域、d域。2.7.2 CT测量指标：①突出物密度测量：突出物CT值,扫描条件管电压120 kV,130 mA,时间2S。采用重叠扫描技术连续进行扫描,即层厚大于间距(层厚3mm,间距2mm)。扫描架与所扫椎问隙平行,CT值测量选择在突出椎间盘最清晰的一个层面,在突出髓核中心及两边选取3个点进行反复测量3次取平均值。在髓核突出时,椎间盘后缘从边缘平行变为局部突出,正常情况下为50—110Hu,若突出物密度增高,则表示脱出的髓核骨化。②突出髓核矢状径指数(SI)：采用突出物最大矢径与同层面椎管最大矢径之比即矢状径指数,用以描述突出物大小；③神经根受压程度比值：通过神经根的直线与椎管中位线垂直,分别与突出物及关节突关节相交于两点D、E,这两点到椎管中位线的距离之比CE／DE,此比值可用来描述突出髓核对神经根的压迫程度。3研究方法3.1药物配伍用醋酸泼尼松龙1ml,0.9%氯化钠注射液20m1,甲钴胺注射液(日本卫材株式会社制1mL: 0.5mG)4ml,2%利多卡因5ml配制成30ml药液。3.2骶管注射方法患者取俯卧位,骨盆下垫一软枕头,保持头低15°-20°。常规消毒皮肤后铺无菌孔巾,在距尾骨顶约1cm左右可触及一凹陷点,即为骶管裂孔。先以2%利多卡因作局部麻醉,然后用9号针与皮肤成30～45°行骶管穿刺,有“落空感”,回抽无血液或脑脊液流出,试推2ml生理盐水基本无阻力时即可注射配制药液,此时患者感觉腰骶部有胀热感,并下肢麻胀(有的患者也可无此感觉)。注射完毕后拔针,贴无菌棉球。嘱病人按原姿势俯卧10分钟后,再改为仰卧20分钟。观察无不适感即可。3.3注意事项1)严格无菌操作,避免粗鲁进针。2)注意观察生命体征,轻微头晕者停药片刻即可缓解,重者应立即拔针。3)患者临床治愈后,应尽可能多卧床休息3-6个月,避免久坐及重体力劳动,以防复发。4观察方法4.1观察周期以1个疗程(4周)为观察期限,每周治疗1次。如果患者在4周时间内达到临床痊愈,即停止观察。4.2观察指标及评价标准参照日本整形外科学会(JOA)下腰痛评分法进行评定。总分29分,JOA评分改善率(rate of the improved JOA score,RIS)=[(术后评分-术前评分)/(29-术前评分)]100%。结果判定：RIS≥75%为优,50%～74%为良,25%-49%为可,0～24%为差。5统计学方法所有数据采用SPSS13.0统计分析软件进行处理。骶管注射治疗效果与髓核突出CT影像学直接观察指标之间的相关性应用Ridit分析；骶管注射临床疗效与髓核突出CT测量值之间的关系应用多元线性回归分析。6结果6.1 CT影像学直接观察指标与骶管注射临床疗效之间的关系6.1.1直接影像学分组：①按髓核突出形态分为3组：凸起型组67例；破裂型41例；游离型22例。②按髓核水平位突出位置分为4区。49例；1区组41例；2区组26例；3区26例；4区14。③按突出髓核冠状位突出位置分3域。a域组48例；b域44例；c域28例,各组间在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性。(见表1～3)6.1.2 CT直接观察影像指标与骶管注射的临床疗效经过一个治疗周期,组间差异比较,①髓核突出形态三组比较均有显著性差异(P<0.01),比较得出：凸起型组Ridit值95%的置信区间为[0.301,0.400]与破裂型组([0.533,0.672])及游离型组([0.667,0.858])相比较均无重叠,说明凸起型组与其他两组比较临床疗效有显著性差异,而且其Ridit值均低于标准组,因统计设计分析时,采用由优到劣依次增大的顺序排列,故凸起型组患者接受骶管注射的治疗效果最好,破裂型组与游离型组相比较,两者Ridit值95%的置信区间极少重叠,判断两者治疗效果差异有统计学意义,而且破裂型患者的Ridit值相对较低,故破裂型的临床疗效优于游离型组(见表4,图2-1)；②髓核突出水平位分组疗效比较：1区组与2区组的Ridit值95%的置信区间大部分重叠,疗效比较无显著性差异(P>0.05),两组分别于3区组与4区组相比较均无重叠,治疗效果有显著性差异(P<0.01),3区与4区两组Ridit均值的95%的置信区间相比较,突出物位于4区的患者治疗效果最差(见表5,图2-2)；③突出髓核在额状位各域比较：突出物位于a域和b域的患者Ridit均值的95%的置信区间大部分重叠,疗效比较无显著性差异(P>0.05),而两组患者治疗效果均优于突出物位于c域的患者。(见表6、图2-3)6.2 CT测量指标与改善指数的关系由散点图可知神经根受压程度比、矢状径指数与CT值均与改善指数存在线性相关关系,设改善指数为应变量y,神经根受压程度比、CT值及矢状径指数均为自变量,应用多元线性回归方程进行分析可得：设计逐步回归方程：①入选/剔除回归方程变量过程中：自变量矢状径指数被剔除(P=0.078),表明骶管注射的临床疗效与矢状径指数无明显相关性；②回归方程为：改善指数=1.264-0.567神经根压迫程度比-0.365CT值。由表可知：突出物矢状径指数对骶管注射的临床疗效的影响相对较小。突出物距离神经根的距离越近,压迫程度越重,则骶管注射的临床疗效越差。而突出物CT值越大,则临床治疗效果越差。从标化的回归系数可知,神经根受压程度比相对突出髓核的密度及矢状径大小与骶管注射的临床疗效关系更密切。7结论130例腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症患者接受骶管注射疗法,其中优良者98例,优良率为75.4%,总体效果较好。研究结果表明：凸起型、突出物位于1区、a域、突出物压迫神经根及硬膜囊程度轻微者、突出物密度低的腰椎间盘突出症患者接受骶管注射的治疗效果佳。而游离型、极外侧型以及椎管内突出较大压迫神经根及硬膜囊程度较重、突出物密度大的患者则不适用于骶管注射疗法。CT扫描具有较为方便、经济适用性好,腰椎间盘突出症的诊断率较高等优点,是诊断和测量腰椎间盘突出的有效工具。然而,在实际操作的过程中,也会遇到有些突出髓核形状不规则,部分脱落等造成划分标准及测量的不准确,临床应用时可结合X线及MRI等影像学手段,综合判别。总体上,CT扫描可以为骶管注射治疗腰椎间盘突出症提供影像学依据,对于规范骶管注射的临床应用,及判断预后,提供一定的临床依据。