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[目的]本研究采用随机、阳性平行对照方法,观察昆仙胶囊治疗类风湿关节炎(RA)患者的临床疗效与安全性。并通过建立胶原诱导关节炎(CIA)动物模型,进一步研究昆仙胶囊对CIA大鼠关节滑膜的影响,对血及滑膜中白介素8(IL-8)、γ干扰素诱生蛋白10(YIP-10)的影响,从影像学、组织病理学和细胞因子的角度揭示中药复方制剂昆仙胶囊的作用机制,为昆仙胶囊的临床应用提供理论和实验依据。[方法]一、临床部分：以1987年美国风湿病学学会(ACR)有关RA分类标准为诊断依据,采用随机、阳性平行对照、多中心开放的方法,选择240例符合纳入标准的轻中度RA患者,随机分为3组,昆仙胶囊组80例,采用口服昆仙胶囊治疗；甲氨蝶呤(MTX)组80例,采用口服MTX治疗；昆仙胶囊+MTX联合用药组80例,同时服用昆仙胶囊及MTX治疗。治疗12周。观察三组患者ACR20、ACR50和DAS28变化,评价其临床疗效及安全性。主要观察指标包括：压痛关节数、肿胀关节数、关节疼痛及医患病情评价10cm视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS)测试、晨僵时间(min)、双手握力(mmHg)、健康评估问卷(Health Assessment Questionnaire, HAQ)、血沉(Erythrocyte Sedimentation Rate, ESR)、C反应蛋白(C-reactive Protein, CRP)、类风湿因子(Rheumatoid Factor, RF)、抗CCP抗体、血小板、血细胞、肝肾功能与女性受试者月经情况。二、实验部分：采用54只SPF级Wistar大鼠,将大鼠随机分为6组：正常组、模型组、MTX组、昆仙胶囊低剂量组、昆仙胶囊中剂量组和昆仙胶囊高剂量组,每组均为9只,适应喂养1-2天。除正常组外,按文献方法每只大鼠尾根部皮下多点注射胶原蛋白0.2mg(预试验全部大鼠造模成功),造模成为CIA大鼠模型,造模当天开始分组灌胃给药,全部动物喂药36天。1、观察实验大鼠后肢关节的关节肿胀度变化：容积法测量各组大鼠后肢关节肿胀度,计分评价比较大鼠四肢肿胀度；2、观察实验大鼠后肢关节的X线改变：切取大鼠一侧后肢关节,行钼靶X光照片,对关节破坏进行评分,观察骨质疏松、软骨和骨质破坏情况；3、观察并分析大鼠后肢关节滑膜组织的病理变化：将大鼠滑膜组织经4%多聚甲醛溶液固定后,石蜡包埋,切片厚度为4um,苏木素-伊红(Hematoxylin and Eosin Staining, HE)染色,光学显微镜下进行病理学分析；4、采用ELISA法检测大鼠外周血IL-8、γIP-10表达；5、采用荧光定量RT-PCR法,检测大鼠后肢关节滑膜组织IL-8 mRNA、γIP-10 mRNA表达。[结果]一、临床部分：昆仙胶囊组总有效率为78.8%,MTX组总有效率为76%,联合用药组总有效率88.6%。各组治疗12周后DAS28评分、DAS28疗效判定、ACR20及ACR50疗效判定结果均较治疗前明显改善,经统计学检验,有显著性差异(P<0.05)。三组治疗后压痛关节数、肿胀关节数、疼痛VAS评分、疲乏VAS评分、疾病总体状况研究者VAS评分、受试者VAS评分、晨僵时间、双手握力、HAQ、ESR、CRP、抗CCP抗体较治疗前改善明显(P<0.05或P<0.01)。联合用药组、昆仙胶囊组RF较治疗前改善明显(P<0.05),MTX组RF治疗前后无显著性差异(P>0.05)。在疼痛VAS评分、疲乏VAS评分方面,与MTX组比较,联合用药组、昆仙胶囊组改善明显(P<0.05),联合用药组与昆仙胶囊组组间比较无显著性差异(P>0.05)。在压痛关节数、肿胀关节数、疾病总体状况研究者VAS评分、受试者VAS评分、晨僵时间、双手握力、HAQ方面,联合用药组较昆仙胶囊组、MTX组改善明显(P<0.05),而昆仙胶囊组与MTX组间比较无显著性差异。除治疗组各项指标的改善比较无显著性差异(P>0.05)。安全性方面,各组治疗12周后血小板均下降,较治疗前比较均有显著性差异(P<0.05)。昆仙胶囊组治疗前后血小板、肝肾功能比较无显著性差异(P>0.05)。MTX组治疗后白细胞下降、AST升高、ALT升高、CR升高,与治疗前比较有显著性差异(P<0.05),红细胞、血红蛋白与BUN治疗前后无明显变化。联合用药组治疗后血红蛋白上升、白细胞下降、AST升高、ALT升高、CR升高,与治疗前比较有显著性差异(P<0.05),红细胞、BUN指标无明显变化。各组血小板、血细胞、肝肾功能与女性受试者月经情况组间比较均无统计学差异(P>O.05)。二、实验部分：1.昆仙胶囊对CIA大鼠关节炎症及病理改变的影响造模后,不同时间点同组大鼠的足肿胀度和炎症积分有显著性差异(P<0.05)。各组大鼠之间的足肿胀度和炎症积分比较有显著性差异(P<0.05)。模型组的平均肿胀度和炎症评分造模后呈现较明显的上升趋势,均高于其他观察组。MTX组和昆仙胶囊低、中、高剂量组的足肿胀度和炎症积分在致炎初期呈现上升趋势,在致炎后第25天起,MTX组和昆仙胶囊低、中高剂量组的足肿胀度和炎症积分就开始出现下降趋势。从钼靶X线摄片和病理切片的观察结果来看,MTX组和昆仙胶囊低、中、高剂量组大鼠关节骨质较模型组明显改善,关节滑膜组织充血水肿较模型组明显减轻,滑膜细胞轻度增生,炎性细胞浸润较少,未见关节软骨变形、坏死或剥脱,说明MTX、昆仙胶囊对CIA大鼠急性炎症有一定的抑制作用,昆仙胶囊能抑制CIA的发生和发展。2.昆仙胶囊对CIA大鼠外周血IL-8与γIP-10表达的影响正常组、模型组、MTX组与昆仙胶囊低、中、高剂量组大鼠外周血IL-8与.γIP-10含量有显著性差异。与正常组比较,模型组大鼠IL-8与γIP-10表达显著升高(P<0.01)。与模型组大鼠比较,MIX组、昆仙胶囊低、中剂量组大鼠血IL-8的表达无显著性差异(P>0.05),昆仙胶囊高剂量组大鼠血IL-8的表达明显下降(P<0.05)；昆仙胶囊低剂量组大鼠血γIP-10的表达无显著性差异(P>0.05),MTX组与昆仙胶囊中、高剂量组均能显著下调大鼠γIP-10表达(P<0.05)。3.昆仙胶囊对CIA大鼠滑膜组织IL-8mRNA与γIP-10 mRNA表达的影响与正常组比较,模型组大鼠IL-8 mRNA、γIP-10mRNA的表达明显升高(P<0.05)。MTX组、昆仙胶囊低、中、高剂量组大鼠的IL-8 mRNA、γIP-10 mRNA的表达显著低于模型组大鼠(P<0.05)。昆仙胶囊高剂量组大鼠的IL-8 mRNA、γIP-10 mRNA的表达明显低于MTX组、昆仙胶囊低、中剂量组大鼠(P<0.05)。[结论]1.昆仙胶囊能显著改善RA患者压痛关节数、肿胀关节数、疼痛VAS评分、疲乏评分、疾病总体状况研究者VAS评分和受试者VAS评分、晨僵时间、双手握力、HAQ等症状、体征,并能改善实验室指标ESR、CRP、RF和抗CCP抗体,缓解疾病活动性；昆仙胶囊与MTX联合用药具有协同作用,联合用药优于昆仙胶囊或MTX单独用药；12周观察期内,昆仙胶囊与MTX对RA患者大部分疗效指标改善相当,但昆仙胶囊对疼痛以及疲乏的缓解优于MTX,且起效时间较快。安全性方面,昆仙胶囊治疗12周不良反应少,甲氨蝶呤与联合用药可导致肝肾功能异常,但均无严重不良反应。联合用药没有出现不良作用叠加情况。2.昆仙胶囊能显著缓解CIA大鼠关节炎的症状,抑制炎症肿胀,与模型组相比,疗效明显。昆仙胶囊能够降低CIA大鼠外周血及滑膜组织IL-8、γIP-10的水平。其作用机制可能是通过抑制IL-8与γIP-10的表达,达到阻断免疫复合物的形成,从而减轻滑膜炎症和血管翳的生成,减少纤维组织增生和关节破坏有关。这可能是昆仙胶囊治疗RA的主要机理之一。3.RA的发生以肝肾气血不足为内因、风寒湿邪侵袭为外因,临床上治疗多以补肝肾祛风湿为法,昆仙胶囊由昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟丝子经现代工艺精制而成,临床与实验研究显示,昆仙胶囊通过祛风湿补肝肾的药物配伍在观察期内治疗轻中度RA患者疗效显著,不良反应发生率低；对CIA大鼠具有下调趋化因子、抗炎消肿的作用。