第一部分体外受精胚胎移植妊娠相关因素分析及预测模型的建立[研究目的]通过分析对体外受精—胚胎移植新鲜周期妊娠可能有影响的因素,找出对妊娠有统计学意义的相关因素,分析其诊断节点,并建立妊娠预测模型。以便于制定临床个体化治疗方案,提高IVF-ET周期妊娠率[资料和方法]选取2008年1月至2010年12月在南方医院生殖中心行常规体外受精/单精子卵胞浆内注射—胚胎移植(IVF/ICSI-ET)助孕治疗的患者,累计1441周期。分为妊娠组780例与非妊娠组661例。根据患者的病因及卵巢功能情况、周期中Gn使用情况、hCG日内膜及激素、获卵及胚胎情况,探讨对妊娠有统计学意义的相关因素。分别确定其对妊娠的诊断节点。建立妊娠全变量预测方程,并检验方程的有效性。数据采用SPSS13.0软件分析,单因素分析采用2Independent Samples T Tests;等级资料两样本比较采取两样本秩和检验。率的比较采用R×C列联表χ2检验。多因素分析采用非条件Logistic回归分析,预测指标的诊断临界值的确定由ROC曲线及其约登指数所得,或根据文献中较为公认的数值。设双侧检验,p<0.05为差异有显著性意义。建立预测模型,筛选80%的数据进行非条件Logistic回归分析,引入分步多因素分析中对妊娠有诊断意义的因素引入方程。采用Enter法,得出妊娠预测方程。将剩余20%数据代入方程计算,得出理论概率,将其与实际是否妊娠做ROC曲线,以验证方程的检验效能。[结果]1.单因素分析未妊娠组患者年龄、Gn剂量、hCG日LH、P水平、hCG日(P/E2)比值大于妊娠组,而基础窦卵泡数、Gn时间、取卵数、成熟MII期卵子数、受精率、正常受精率、优质胚胎个数小于妊娠组。比较有统计学差异(p<0.05)。2.多因素分析及妊娠预测模型的建立将上述单因素分析结果分为患者的病因及卵巢功能情况、周期中Gn使用情况、hCG日内膜及激素情况、获卵及胚胎情况等四部分分别进行多因素回归分析。Y为是否妊娠,以妊娠为阳性结果。得出对妊娠有统计学意义的因素包括：年龄(OR=0.974,p=0.048,95%可置信区间0.948-1.000)；周期次数(OR=0.794,p=0.014,95%可置信区间0.661-0.955)；基础窦卵泡数(OR=1.039,p=0.000,95%可置信区间1.023-1.056)；Gn用量/1000(OR=0.904,p=0.000,95%可置信区间0.786-0.869)；Gn天数(OR=0.630,p=0.001,95%可置信区间1.070-1.112)；hCG日≥14mm卵泡数(OR=1.031,p=0.028,95%可置信区间1.003-1.059)；hCG日P(OR=0.630,p=0.000,95%可置信区间0.488-0.813)；优良胚胎数(OR=1.149,p=0.000,95%可置信区间1.105-1.194)。经检验,方程均有统计学意义(p<0.05)3.将上述因素(年龄、周期数、基础窦卵泡数、Gn量/1000、Gn天数、hCG日P、hCG日≥14mm卵泡数、优良胚胎数)用ROC曲线或以文献较公认的数据,代入分层logistic回归分析,找出其诊断节点。年龄对妊娠的ROC曲线下面积为0.544,95%的置信区间为0.514-0.573,有统计学意义(p=0.004)。约登指数最大值对应的年龄诊断节点为35.5岁。与周期次数≥3次组比较,周期次数≤2组达到妊娠的概率是其2.137倍。95%可信区间为1.280-3.569,有统计学意义(p=0.004)。基础窦卵泡数对妊娠的ROC曲线下面积为0.586,95%的置信区间为0.557-0.616,有统计学意义(p=0.000)。约登指数最大值对应的基础窦卵泡数诊断节点为12.5个。Gn用量/1000对妊娠的ROC曲线下面积为0.561,95%的置信区间为0.531-0.590,有统计学意义(p=0.000)。约登指数最大值对应的Gn用量/1000诊断节点为3237.5IU/L。Gn时间对妊娠的ROC曲线下面积为0.538,95%的置信区间为0.508-0.568,有统计学意义(p=0.013)。约登指数最大值对应的Gn时间诊断节点为10.5天。与hCG日大于等于14mm卵泡数≥6个组比较,hCG日大于等于14mm卵泡数≤5个组达到妊娠的概率是其妊娠概率的0.731。95%可信区间为0.549-0.973。与P4(P>1.2ng/ml)比较,P1(P<0.6ng/ml)达到妊娠的概率是其1.757倍；P2(0.6ng/ml≤P<0.9ng/ml)达到妊娠的概率是其1.384倍；P3(0.9ng/ml≤P<1.2ng/ml)达到妊娠的概率是其1.361倍。其中P1、P2差异有统计学意义(P<0.05)。P3与P4妊娠概率差异p值=0.075。4组中P1(P<0.6ng/ml)妊娠的概率最大。优良胚胎个数对妊娠诊断的ROC曲线下面积为0.625,95%的置信区间为0.596-0.654,有统计学意义(p=0.000)。约登指数最大值对应的优良胚胎个数对妊娠概率的诊断节点为2.5个。4.将全部1441周期患者随机挑选出80%的周期数据,建立多因素logistic回归分析模型。将第2步有统计学意义的8个因素纳入logistic回归分析,用Enter法,得出妊娠概率预测模型(P)为：P=1/(1+y)；y=exp{-(0.588-0.014×年龄-0.236x周期数+0.021×基础窦卵泡数-0.076×Gn用量/1000+0.021×Gn天数-0.021xhCG日≥14mm卵泡数-0.405×hCG日+0.145×优良胚胎数)}将验证效应组264例患者相应得数据代入logistic回归方程,得到新的一组变量。即理论的妊娠概率Y。将Y值与实际的是否妊娠数据做ROC曲线,求出其曲线下面积为0.640,95%的置信区间为0.574-0.707,有统计学意义(p=0.000)。[结论]1.IVF-ET治疗中影响妊娠的因素是多方面的。年龄、周期数、基础窦卵泡数、Gn量、Gn天数、hCG日P、hCG日≥14mm卵泡数、优良胚胎等因素对妊娠有影响。其中hCG日P对新鲜周期妊娠影响最大。2.年龄在35.5岁以上的患者难以妊娠。周期次数在3次以下的周期,妊娠率明显高于3次及3次以上组。基础窦卵泡数,大于12.5个更易妊娠。Gn用量低于3237.5IU/L易妊娠。Gn时间高于10.5天易妊娠。hCG日14mm以上卵泡数大于等于6个易妊娠。hCG日P<0.6组最易新鲜周期妊娠,其次是0.6-0.9组和0.9-1.2组。新鲜周期妊娠概率最低的是P>1.2组。优良胚胎个数大于2.5个易妊娠。3.hCG日的决定可参考hCG日P和hCG日≥14mm卵泡数。hCG日P在0.6ng/ml以下时,新鲜周期移植易妊娠；hCG日P在1.2ng/ml以上时,新鲜周期移植不易妊娠,宜采取胚胎冷冻,进行冷冻周期移植。hCG日大于等于14mm卵泡数6个以上时,易达到新鲜周期妊娠。第二部分导致IVF—ET新鲜周期移植未孕而冷冻周期妊娠的相关因素分析[研究目的]在使用黄体中期长方案行IVF-ET的患者中,选取新鲜周期移植未孕而后续的冷冻周期成功妊娠的患者,探讨其新鲜周期失败而冷冻成功妊娠的原因。以期为移植时机的选择提供参考,以提高新鲜周期妊娠率。[资料和方法]第一部分的780个妊娠周期为新鲜周期妊娠组。新鲜周期未妊娠的661个周期,后续冷冻周期妊娠患者共170个周期作为对照组。根据两组患者在病因及卵巢储备功能情况、周期中Gn使用情况、hCG日内膜及激素、获卵及胚胎情况,用单因素比较找出两组之间比较,差异有统计学意义的因素。将所有可能有意义的因素进行多因素logistic回归检验,找出对新鲜不孕而冷冻周期妊娠影响有意义的因素。数据采用SPSS13.0软件分析,单因素分析采用2Independent Samples T Tests;两组率的比较采用R×C列联表χ2检验。多因素分析采用非条件Logistic回归分析。预测指标的诊断临界值的确定由ROC曲线及其约登指数所得,或根据文献中较为公认的数值。设双侧检验,P<0.05为差异有显著性意义。[结果]1.单因素分析新鲜周期妊娠组的hCG日P, hCG日E2, hCG日卵泡总数,hCG日≥14mm卵泡数,取卵数,成熟M11期卵子数,优质胚胎个数,每大于14mm卵泡E2等指标均小于冷冻周期妊娠组,有显著性差异(p<0.05)。2.多因素分析建立多因素预测方程得出hCG日P, hCG日E2/1000是妊娠的独立影响因素。hCG日P(OR=1.653,p=0.015,95%可置信区间1.101-2.482)。hCG日E2/1000(OR=1.219,p=0.001,95%可置信区间1.085-1.369)。3.hCG日P对妊娠结局的ROC曲线下面积为0.566,95%的置信区间为0.518-0.613,有统计学意义(p=0.007)。约登指数最大的切点对应的hCG日P数值截点为0.6ntg/ml。hCG日E2/1000对妊娠结局的ROC曲线下面积为0.600,95%的置信区间为0.555-0.645,有统计学意义(p=0.000)。约登指数最大的切点对应的hCG日E2数值截点为2330pg/ml。[结论]E2与P上升明显的情况下,可考虑取消新鲜周期移植,选择优质胚胎进行冷冻周期移植。以便回避可能出现的内膜与卵泡发育不同步,内膜容受性差等问题,以提高妊娠率。