背景及目的冠状动脉瘘(CAF)是指冠状动脉主干或／和其分支与大血管间或某一心腔存在的异常交通，是一种少见的先天性心脏病，发病率为0.27%-0.40%[1]。临床上常根据CAF病变血管直径大小进行分型，即：病变血管直径≤5mm者为细小型CAF，病变血管直径≥10mm者为巨大型CAF，介于两者之间者为中间型［2］。冠状动脉造影检查是诊断CAF的金标准［3］。经胸超声心动图(TTE)因价格低廉、无创伤及可重复检查，已成为CAF临床诊断和术后随访的重要方法。CAF的传统治疗方法是外科开胸缝合修补术。1983年，Reidy［4］首先报道了CAF经导管封堵治疗术。近年来，随着介入技术的发展与器材的不断改进，经导管介入治疗技术已成为巨大型CAF的首选治疗方法。但因其病例数较少，目前尚无大样本远期随访研究报告。细小型CAF因病变血管细、血液分流量小，临床症状常不典型，该类患者是否需要行经导管栓塞治疗目前临床上尚有不同意见。近年来，随着冠心病介入治疗技术的不断发展与完善，接受冠状动脉造影的患者逐渐增多，细小型CAF的诊断率明显提高。不少患者因CAF导致的窃血现象，使患者出现心绞痛等心肌缺血表现。而经导管栓塞CAF后使患者临床症状改善的临床治疗结果，使广大心血管病专家开始倾向于对有症状的CAF患者进行经导管栓塞治疗术。为此，本项目研究在重庆市科技攻关课题的资助下，首先对在我科住院并接受经导管介入治疗的巨大型CAF患者临床资料进行回顾性分析；同时就细小型CAF经导管栓塞术的适应证选择、栓塞后即刻效果、术后处理与疗效随访等进行探讨。方法本研究共分两部分，第一部分是针对已成功接受介入治疗的巨大型CAF，采用回顾性方法进行临床随访研究。第二部分对细小型CAF按是否接受经导管栓塞术分为介入治疗组与对照组，进行前瞻性病例对照研究。1.巨大型CAF经导管封堵术后的临床随访研究1.1选择2006年11月至2010年8月在我院住院接受介入封堵治疗的巨大型CAF为研究对象。所有患者术前均行大便常规、血常规、尿常规、肝功、肾功、心肌酶谱及凝血功能检测，无行经导管封堵术治疗禁忌证。1.2按照本导管室介入手术操作常规进行左右心导管检查、心血管造影及介入封堵术治疗。1.3术后常规行心电、血压监测24小时，于术后第三天分别进行十二导联心电图及超声心动图检测。1.4术后口服阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗半年以上。1.5分别于术后1月、3月、6月及1年、2年各随访一次，询问临床症状、观察心脏杂音变化，并行十二导联心电图及经胸超声心动图检测，观察有无缺血性ST-T改变、各型心律失常及各心腔大小与左室射血分数(LVEF)变化。2.细小型CAF经导管栓塞术的临床研究2.1选择2011年3月1日至2012年10月31日在我院住院，经冠状动脉造影确诊为CAF并除外冠状动脉狭窄的患者为研究对象。根据患者是否接受经导管栓塞治疗分为介入治疗组与对照组。2.2由专门从事冠心病介入治疗工作、有经验的副教授以上人员完成操作。采用微导管技术行弹簧圈栓塞术。当确定弹簧圈位置合适、病人无特殊不适时再将弹簧圈释放。若一枚弹簧圈不能完全栓塞CAF时，可放置多枚弹簧圈进行栓塞。2.3所有患者术前均行大便常规、血常规、尿常规、肝功、肾功、心肌酶谱、凝血功能检测。记录十二导联心电图，观察心电图有无缺血性ST-T改变及各型心律失常发生；行超声心动图检查，观察各心脏形态结构及功能变化。2.4术后常规行心电、血压监测24小时，于术后第三天分别进行十二导联心电图及超声心动图检测。口服阿司匹林及氯吡格雷抗血小板治疗半年以上。2.5.分别于术后1月、3月、6月及1年、2年各随访一次，询问临床症状、观察心脏体征变化，并行十二导联心电图、经胸超声心动图及实实时三维超声心动图成像检测，观察指标同术前。结果1.巨大型CAF经导管介入治疗及随访结果1.1共8例(男5例、女3例)巨大型CAF患者成功接受了经导管封堵术治疗，其中右冠状动脉-右室瘘4例,右冠状动脉-左室瘘3例,左冠状动脉-右房瘘1例。术前平均瘘血管直径12.86±3.64mm，平均瘘口直径7.53±2.30mm。1.28例患者全部封堵成功，其中6例用动脉导管未闭封堵器、1例用室间隔缺损封堵器、1例用弹簧圈封堵。所有患者术后即刻行冠状动脉造影检查未见残余分流，听诊心脏杂音消失，无胸痛及心电图缺血性ST-T改变。1.3所有患者出院后均常规行抗血小板治疗半年以上，平均随访时间30.63±3.85个月(24～36个月)。随访期间见所有患者心脏杂音消失，复查超声心动图未见残余分流，多次心电图检查均未见心肌缺血性ST-T改变及心律失常发生，无感染性心内膜炎及封堵器脱落、移位等并发症发生。1.4与术前比较，术后6月复查超声心动图显示病变血管直径均有不同程度的缩小。连续超声心动图监测显示，患者右心室、左心房、左心室平均内径均较术前缩小。左室射血分数较术前有明显增加。2.细小型CAF经导管栓塞术及随访结果2.1共41例细小型CAF纳入研究，其中介入治疗组20例、对照组21例。所有患者均完成6个月以上的随访。2.241例患者共有细小型CAF59支，其中单发CAF最多见有23例(占56.10%)。细小型CAF最常见的起源部位是左冠状动脉前降支(55.93%)，其次为右冠状动脉(30.51%)，起源于左冠状动脉回旋支者最少，仅占13.56%。细小型CAF最常见的瘘入部位是肺动脉(86.44%)，其次是左心房(13.56%)，本组患者中未见瘘至其他部位者。2.3介入治疗组20例患者，共有CAF29支，其中单发CAF12例，多发CAF8例。所有患者均顺利完成经导管栓塞术操作，共用微弹簧圈65枚，平均每一CAF用弹簧圈2.24枚。术后即刻行冠状动脉造影显示5支CAF有微量残余分流，占17.24%；3支CAF显示少量残余分流(10.34%)。在经导管栓塞术中，所有患者均未出现胸痛、胸闷、心电图缺血性ST-T改变及各各型心律失常，无手术相关并发症发生。2.4所有患者均完成了6个月以上随访，其中介入治疗组平均随访(9.30±3.06)(6-12)个月，随访期间有83.3%(10/12)患者的胸痛、胸闷症状消失；对照组(7.43±2.62)(6-12)个月，随访期间有38.5%(5/13)患者胸痛、胸闷症状消失，两组比较差异显著(p＜0.05)。2.5两组患者均有16例完成了6个月以上的超声心动图随访，结果显示，介入治疗组术后右房、左房及左室内径均较术前有所缩小，对照组术后各心腔内径较术前无明显变化，介入组与对照组术后各随访时间点个心腔内径大小比较无显著差异。介入治疗组患者有11例完成了长达1年RT-3D-TTE检测随访，结果显示，术后3个月、6个月、12个月检测的Tmsv16-SD%、Tmsv12-SD%、Tmsv6-SD%值均较术前明显缩小(p＜0.005)。结论1.巨大型CAF因病变血管粗、血液分流量大，常引起心脏形态结构变化，影响患者正常生活与工作，一旦确诊应积极治疗。2.经导管封堵巨大型CAF的临床疗效与安全性已被公认。本研究也显示该技术成功率高、安全、有效，术后患者心脏结构重塑，心功能得到改善。因此，建议对于巨大型CAF患者，应首选经导管封堵术治疗。3.细小型CAF因病变血管细、血液分流量小，一般不引起心脏形态结构及心脏功能变化；虽然部分患者可因CAF存在而发生心肌窃血现象，但目前还缺乏对此类患者进行经导管栓塞治疗的循证医学证据。4.本研究通过对20例细小型CAF患者进行经导管栓塞治疗即刻疗效与随访结果发现，部分患者的胸痛症状明显改善，未发生并发症，表明该项技术是安全、有效的。但因有潜在并发症发生的风险，建议开展该项技术要严格把握适应证，仅限在有条件的、大的医学中心谨慎开展。