研究背景双膦酸盐类(Bisphosphonates, BPs)药物是20世纪80年代开发的一类新型骨吸收抑制剂,现被广泛用于治疗破骨细胞介导的多种骨疾病,包括骨质疏松症、多发性骨髓瘤、骨转移等。该药的应用可以说是治疗肿瘤相关骨疾病及骨质疏松的里程碑,但在多年的临床应用中出现了不良反应事件。自2003年首次报道双膦酸盐相关性颌骨坏死(Bisphosphonate osteonecrosis of the jaw, BONJ)后,每年大量的病例报道在国际上引起关注。有专家预测其将会是21世纪新的磷毒性颌骨坏死。目前BONJ的发病机制尚不明确,但有流行病学证据表明两者之间有时间和剂量上的相关性。如使用双膦酸盐的患者较未使用者颌骨坏死发生率明显增加；颌骨坏死发生在给予双膦酸盐之后,有时间和剂量上的关系；有生物学实验表明双膦酸盐可诱导骨病变发生等。鉴于发病机制不确定,诊断标准和治疗策略也未统一。英、法、美、加拿大、日本等发达国家在总结文献和专家意见的基础上相继制订了临床指南。目前文献中主要参照美国口腔颌面外科协会2007年制定的诊断标准,包括三个要件,即颌面部有暴露的骨至少8周未愈合,近期或曾使用双膦酸盐药物且没有接受过颌面部的放疗。临床分期分为0-4四期。目前BONJ的治疗策略对于大部分初期患者主要行保守性治疗,效果不佳或症状复发时时行局部清创术清除坏死骨组织；对病变扩展的3期患者考虑切除及修复重建。因为双磷酸盐半衰期较长且具有累积效应,没有证据表明停药后能减轻症状。是否停药目前还存在争议,多数建议在牙槽手术治疗间隙(约3月)停药以促进创伤恢复,由医师与患者协商后决定。文献报道统计BONJ的发病率各国并不一致。在亚洲日本2006～2008年调查发现263例。新加坡国立大学附属医院2004～2007年报道了8例。国内仅有个案报道,近一年来病例有所增加,其中澳门仁伯爵医院报道了12例,而本人接诊了3例患者。结合国内外报道,可以预测国内的发病率不在少数,只是目前对此病种尚缺乏应有认识。目前对BONJ的相关研究成为一个热点,但其发病机制仍不完全清楚。因为未发现全身其他骨骼受侵,而颌骨的修复改建率又远高于其他骨,文献中均将双磷酸盐抑制破骨细胞功能,影响颌骨的修复改建列为首要病因。其他如药物毒性作用影响骨代谢,抑制血管生成、感染及酸性环境等也被列为可能因素。BONJ首先发生的部位是先从软组织开始还是骨组织；感染是先于骨坏死还是由其引发,一些诊断和治疗方法是否有效等均不明确,还缺乏高质量的前瞻性对照研究。鉴于临床病例混杂因素较多和发病的不确定性,其对照研究难以开展,有必要建立动物实验模型进行相关研究。近三年来虽然有数个动物实验模型建立,但实验结果差异较大缺乏稳定性,还基本停留在模拟BONJ发生阶段。有必要进行BONJ动物模型的设计和研究,对其病因和治疗策略进行有益探索,为BONJ的防治提供实验基础和理论依据。本研究源于对3例临床病例的诊治,基于临床医生的责任意识和国内外研究现状的分析,本课题一方面立足国内实际问题,结合病例分析探讨BONJ的循证治疗,为国内的BONJ临床诊治和预防提供参考。另一方面紧跟国际研究进展,在实验兔上建立BONJ动物实验模型,为深入研究BONJ发病机制和防治提供实验基础和有价值的参考。研究内容分为二部分：第一部分双磷酸盐相关性颌骨坏死的循证治疗(附3例病例分析)目的结合病例分析,探讨双磷酸盐相关性颌骨坏死的循证治疗,为国内BONJ的临床防治提供参考。材料和方法针对3例双磷酸盐用药患者出现的拔牙创不愈、牙周溢脓等症状,提出临床问题,检索收集、评价相关证据并制订治疗方案;随访评价治疗效果；探讨该病的防治。结果共纳入相关文献42篇,结果显示①目前双磷酸盐相关性颌骨坏死的致病机制不明；诊断标准普遍参照美国口腔颌面外科协会的临床指南。②治疗方案一般在早期有骨坏死无明显感染时,先行抗感染镇痛等保守治疗；感染症状复发时行局部清创术；出现大段骨坏死或病理性骨折时行骨切除。③组织病理学诊断标准尚未建立；放射影像学有助于早期诊断和牙槽手术前评估。④停药并不能缓解症状和进程,但在清创和牙槽手术期间有利于伤口愈合,是否停药视具体情况由医患双方协商确定。根据以上相关证据对3例患者行保守治疗,效果不佳后行局部清创术,随访6-12月疗效良好。结论双磷酸盐相关性颌骨坏死是近年来新出现的疾病,目前致病机制不明,诊断和治疗方法未统一。临床循证治疗可制定合理方案,有效提高患者治疗效果和生存质量。第二部分双磷酸盐相关性颌骨坏死的动物模型建立目的建立双磷酸盐相关性颌骨坏死的动物模型,为进一步研究其致病机制和防治提供实验基础。材料和方法由湖北医药学院动物实验中心提供12只日本成年健康大耳白兔,体重2.5-3kg,随机分为实验组和对照组各6只,实验组按照人体使用剂量静脉注射唑来磷酸,约0.067mg/kg,每2周1次,连续5次。用药2次后(第4周)与对照组同时拔除右侧的上颌或下颌前牙(实验组和对照组各3只),并在同一只兔的对侧上颌或下颌骨的左外侧壁切开翻瓣磨除约0.4cm2范围骨组织后缝合伤口。术后每2周由同一位放射医生在同样条件下拍摄X片,第12周处死动物,标本行Micro-CT扫描及组织学观察拔牙创和牙槽骨壁缺损修复情况。结果1.临床观察：整个实验过程中实验动物均保持健康,无一例死亡。术后左侧颌骨切开翻瓣伤口均1期愈合,实验组拔牙窝周围软组织覆盖较对照组少,存在一定的骨暴露。大体标本左侧上下颌骨骨壁缺损区对照组已基本愈合；而实验组骨缺损区缺少修复,周围骨质变色发暗,发生骨坏死；其中1例左下颌骨壁缺损有明显的外生瘤体样炎症反应。2.X线观察：拔牙后第一周实验组和对照组拔牙窝均呈低密度影像,随时间密度逐渐增高但不如周围骨质,二组间区别不明。3. Micro-CT微结构分析：实验组较对照组的拔牙窝及骨壁缺损修复组织BV/TV、 Conn.D、Tb. N、Tb. Th明显减少,Tb. Sp和BS/BV明显增大。三维重建结构图形显示,对照组右上颌拔牙窝周围的骨质较致密,小梁间隙窄,接近正常骨,而实验组的骨质较疏松,小梁间隙较宽。左下颌牙槽骨壁缺损区,对照组基本愈合而实验组骨小梁结构散乱,骨小梁结构和连续性丧失,骨组织坏死。4.组织学观察(HE染色光镜下200倍观察)：右上、下颌前牙拔牙窝区：实验组可见死骨组织,骨陷窝空虚,无细胞核,骨小梁纤细,有纤维组织增生；而对照组骨小梁排列整齐,骨细胞存在,未见死骨组织。左上、下颌骨臂缺损区：实验组见死骨组织,大片骨陷窝空虚,骨小梁结构紊乱情况；而对照组骨细胞排列整齐致密,接近正常骨组织。以上观察结果均表明：对照组拔牙窝和骨壁缺损修复基本正常,实验组拔牙窝愈合欠缺,牙槽骨缺损修复障碍,发生骨坏死。结论模拟人体剂量静脉注射唑来磷酸,在实验兔的颌骨上可观察到拔牙创愈合延迟、颌骨缺损修复障碍、骨坏死症状,而对照组愈合正常。实验组结果与BONJ临床症状一致,与使用唑来磷酸相关。BONJ的兔动物模型成功建立,进一步设计对照性实验研究,可为深入研究BONJ的致病机制和防治提供实验基础和有价值的参考。