第一部分不明原因发热伴肺部阴影的病因分析研究背景与目的:不明原因发热(FUO)合并有肺部阴影是呼吸内科常见症候群,可由感染性和非感染性两大疾病中多种病因引起,比如感染、肿瘤、结缔组织性疾病以及一些其他少见病。因此,对于FUO伴有肺部阴影的患者首先应鉴别其病因,才能采取正确的治疗策略。然而部分FUO合并有肺部阴影的患者临床表现不典型,缺乏特异性检测指标,在影像学上又存在同病异像、异病同像的复杂多变性特征,如非感染性疾病中的血液系统病、肺癌、肺栓塞、结缔组织性疾病、隐源性机化性肺炎、嗜酸粒细胞肺炎等多种疾病在影像学上均可表现为肺部斑片渗出影、实变影、结节影、空洞等,尤其渗出性病变,与肺炎酷似,鉴别起来非常困难,临床上常可能将非感染性疾病的FUO伴肺部阴影误诊为肺炎,临床误诊率可达17%~47%[1,2],造成过度诊断或延误诊治。肺炎的过度诊断一定程度可造成抗生素的滥用,增加抗生素的选择性压力;诊断不足则将延误治疗,影响患者的预后。如何尽快明确其病因,成为呼吸科临床医生面临的难题之一。及时更新和掌握本地区FUO伴肺部阴影疾病谱,总结这方面的经验与教训,有助于临床更加全面的认识FUO伴肺部阴影。因此,我们将探讨近年来我院呼吸科FUO伴肺部阴影的病因分布及其病例特点。方法:回顾性分析2012年7月~2016年12月广州医科大学附属第一医院收住入呼吸内科的符合长期不明原因发热诊断标准并合并有肺部阴影的104例患者的病因、性别、年龄、热程(从出现发热到入院当日)、诊断方法等临床资料。将病因分为感染性疾病、结缔组织性疾病、恶性肿瘤性疾病、其他病因和未明确病因者。参照各个疾病诊断标准或指南确认最终诊断[3,4]。根据每位患者的出院诊断将其纳入上述分组,分析FUO伴肺部阴影患者的病因构成,统计每组患者性别、年龄、热程、诊断方法分布情况,总结其病因与性别、年龄、热程的关系。结果:本研究104例FUO伴肺部阴影患者中最终明确诊断者有93例,确诊率为89.4%。感染性疾病48例,结缔组织性疾病29例,恶性肿瘤性疾病有14例,其他病因2例,其所占比例分别为46.2%、27.9%、13.5%、1.9%。有10.6%的患者在出院时最终未能明确诊断。感染性疾病仍是FUO伴肺部阴影的首要病因,其中又以结核所占比例最大31.3%(15/48),其次为真菌感染27.1%(13/48),包括曲霉菌感染(4例),马尔尼菲青霉菌病(3例)。此外,感染性疾病还有还有3例非结核分枝杆菌(NTM)感染、2例奴卡菌感染、1例布鲁氏杆菌病。病毒感染占了8.3%(4/48),主要为新型人禽流感病毒所致。结缔组织性疾病中,最常见疾病为血管炎占32.1%(9/29),其次为成人still病和隐源性机化性肺炎各占13.8%(4/29)。恶性肿瘤中以淋巴瘤和肺癌最为常见,分别占42.9%(6/14)和35.7%(5/14)。另外还有2例罕见病朗格汉斯细胞组织细胞增生症。热程中以肿瘤性疾病最长,中位数31.5天(15-360),四分位数(27.25-165.0)天,感染性疾病的热程最短,中位数28天(14-180),四分位数(21-60)天,结缔组织性疾病热程居中,中位数30天(21-360),四分位数(24-75)天,三者热程均有统计学差异(P<0.05)。有44.2%(46/104)热程在30天以内,其中有67.4%(31/46)为感染性疾病。确诊的患者中,有47.3%(44/93)主要依靠肺组织或骨髓病理活检确诊,感染性疾病、肿瘤、结缔组织病和其他杂项病中通过该方法确诊所占的比例分别为35.4%(17/48)、64.3%(9/14)、55.2%(16/29)和100%(2/2)。11.8%(11/93)通过CT/PET-CT/MRI明确诊断,其中包括4例肺癌通过该方法而最终确诊。48例感染性疾病中有21例(43.8%)依靠病原学诊断(16例通过培养,3例核酸PCR检测,2例通过痰涂片)。确诊的93例患者中,在影像学上多表现斑片渗出影(49.5%,46/93),其次是多发结节影(16.1%,15/93),渗出+结节的10.8%(10/93)。有18.3%(17/93)合并有空洞,28.0%(26/93)可见肺门和/或纵膈淋巴结肿大,还有34.4%(32/93)合并有胸腔积液。非感染性疾病中有35.6%(16/45)的患者在入院时合并有感染,两者都可以引起发热,感染控制后发热仍存在,最终通过病理得以确诊。结论:FUO伴肺部阴影病因构成与FUO报道相近,仍以感染性疾病、结缔组织性疾病和恶性肿瘤三大病因为主。感染性疾病仍是FUO伴肺部阴影的首要病因,而结核病在其中所占比例最大,但真菌感染在FUO伴肺部阴影中也不容小嘘。微生物涂片结合分子学检查对感染性疾病诊断意义大;侵入性操作如肺部穿刺活检虽有一定的风险,但是对于FUO伴肺部阴影的患者,尤其是肿瘤性疾病意义重大。特异性的影像学表现对于FUO伴肺部阴影进行排查性诊断有益。多种检查手段结合,大部分患者最终还是可以明确病因。第二部分Xpert MTB/RIF检测对疑似肺结核的诊断价值评估研究背景及目的:在FUO伴肺部阴影的病因分析中,正如以往大量关于FUO病因的文献报道,结核病是FUO感染性疾病中的最常见病因。本研究第一部分发现结核病在FUO伴肺部阴影中也很常见,但临床表现复杂多样,症状不典型,常规实验室检查方法如痰涂片、PPD、培养等常常阴性,难以快速明确病原体,使得结核早期诊断困难。为此,有必要应用一些新检测手段来提高TB的早期诊断。结核感染T细胞检测免疫斑点试验(TB-SPOT.TB)、PCR法结核分枝杆菌DNA测定(TB-DNA)、结核分枝杆菌快速分子鉴定及利福平耐药基因检测(Xpert MTB/RIF)系统的应用,正给结核病快速诊断带来新篇章。目前国内尚缺乏对这几种方法的进行比较,及对其具体应用价值作出较恰当、系统的评价。为此,本部分将通过前瞻性对照研究,探讨Xpert MTB/RIF系统的灵敏度和特异性,并和痰涂片抗酸染色法、TB-DNA、T-SPOT.TB结果相比较,从检出率、灵敏度、检出时间等方面综合评估对确诊肺结核和临床疑似肺结核诊断的应用价值。方法:以2015年8月~2017年03月广州医科大学附属第一医院收治的影像学疑似肺结核患者283例作为研究对象,并做好临床资料登记。收集患者的下呼吸道合格痰标本进行痰涂片抗酸染色、Xpert MTB/RIF、TB-DNA、结核菌培养,收集一份血标本进行T-SPOT.TB检测。283例患者均进行痰涂片抗酸染色和Xpert MTB/RIF检测,其中260例进行TB-DNA检测,186例做了T-SPOT.TB检测,178例均进行了痰涂片抗酸染色、Xpert MTB/RIF、TB-DNA和T-SPOT.TB等4种方法的平行检测。结核病的诊断参照《肺结核诊断标准(WS288-2008)》,将患者分为两组:1)确诊肺结核病组:临床表现、影像学与结核病相关,痰涂片抗酸染色/培养阳性和病理学符合结核者;2)非确诊结核病组:没有涂片阳性、培养阳性或是病理符合结核病等结核相关证据,临床需借助其它诊断手段(如分子学、抗痨试疗)明确诊断,或是确诊为结核以外的其他呼吸道疾病,统称对照组。确诊肺结核病组根据涂片状态又分为涂阳结核病组和涂阴结核病组。结果显示,纳入分析的283例患者中,81例为确诊肺结核者(涂阳肺结核33例,涂阴肺结核48例),202例为非确诊组。比较分析上述几种检测方法在肺结核病组、涂阳肺结核组、涂阴肺结核组中的灵敏度和在对照组中的特异性。比较性分析显示,283例患者的痰涂片抗酸染色的阳性率为12.7%(33/283),明显要低于Xpert MTB/RIF的阳性率25.4%(72/283),有38例肺结核痰涂片阴性而Xpert MTB/RIF结果阳性。202例非确诊肺结核组中有8例最终菌种鉴定为非结核分枝杆菌病(NTM),其中3例抗酸涂片为阳性,而8例NTM经Xpert MTB/RIF检测结果均为阴性,Xpert MTB/RIF对NTM的特异性为100%。以涂片阳性/培养阳性和病理学符合结核为标准,在本研究中,灵敏度的计算仅考虑确诊肺结核患者。Xpert MTB/RIF检测的灵敏度、特异性、PPV、NPV依次为87.7%(71/81)、99.5%(201/202)、98.6%(71/72)、95.3%(201/211);痰涂片灵敏度、特异性、PPV、NPV分别为40.7%(33/81)、98.5%(199/202)、91.7%(33/36)、80.6%(199/247)。186例T-SPOT.TB灵敏度、特异性、PPV、NPV分别为75.5%(37/49)、70.1%(96/137)、47.4%(37/78)、88.9%(96/108)。260例TB-DNA灵敏度为60.3%(41/68),特异性为97.4%(187/192),PPV为89.1%(41/46),NPV为87.4%(187/214)。178例四种方法平行检测中,对于涂阳肺结核患者,Xpert MTB/RIF、T-SPOT.TB、TB-DNA的灵敏度分别为100%、92.9%、85.7%;对于涂阴肺结核患者,其灵敏度分别为77.4%、71.0%、51.6%。涂阳肺结核组的灵敏度均高于涂阴肺结核组的灵敏度。虽然Xpert检测对于涂阴肺结核患者有较高的灵敏度,但仍有部分20%左右的涂阴肺结核患者漏检。从痰涂片、T-SPOT.TB、TB-DNA单独检测时的检测指标中我们发现痰涂片具有较好的纳入TB价值;相对于纳入TB,T-SPOT.TB具有更好的排除TB的价值;相对于排除TB,TB-DNA具有较好的纳入TB价值。为发挥各自方法的优势,针对178例平行完成了4项检查的疑似结核病例,进行多项指标联合检测方法学评估,以期能提高相对于Xpert MTB/RIF单独检测时更高的诊断价值。具体方法学联合方式如下:(1)a)涂片与Xpert MTB/RIF联合:采用若涂片阴性则进行Xpert MTB/RIF检测;b)T-SPOT.TB与Xpert MTB/RIF联合:T-SPOT.TB阳性者接着进行Xpert MTB/RIF检测;c)涂片+T-SPOT.TB+Xpert MTB/RIF联合:涂片阴性者进行T-SPOT.TB检测,T-SPOT.TB阳性者再继续进行Xpert MTB/RIF检测;d)TB-DNA与Xpert MTB/RIF联合:TB-DNA阴性者接着进行Xpert MTB/RIF检测;e)涂片+TB-DNA+Xpert MTB/RIF联合:涂片阴性者进行TB-DNA检测,TB-DNA阴性者继续进行Xpert MTB/RIF检测;并绘制受试者工作特征曲线(ROC)求曲线下面积AUC来评估上述几种联合检测方法的诊断价值。AUC越大,诊断价值越高。结果如下:Xpert MTB/RIF的AUC最高(0.918),其次是痰涂片和Xpert MTB/RIF联合(a)检测为0.915,其他几个组合中,T-SPOT与Xpert联合(b)、痰涂片+T-SPOT+Xpert三者联合(c)、TB-DNA与Xpert联合(d)、痰涂片+TB-DNA+Xpert三者联合(e)的AUC依次为0.0.852、0.859、0.914、0.911。T-SPOT与Xpert联合(b)、TB-DNA与Xpert联合(d)对于涂阴肺结核患者,其敏感率分别为61.3%,80.6%,其特异性分别为99.2%,96.2%。和单独的Xpert MTB/RIF检测相比,并未提高涂阴肺结核患者的检出率。结论:1)Xpert MTB/RIF和痰涂片抗酸染色法、T-SPOT.TB、TB-DNA检测相比,具有更高灵敏度和特异性,可大大提高结核检出率,尤其是涂阴肺结核那部分患者。且操作简单,周转时间快,仅需2.5h。2)Xpert MTB/RIF、痰涂片抗酸染色法、T-SPOT.TB、TB-DNA无论哪种联合策略在灵敏度、特异性、PPV、NPV检测指标上并未明显优于单独的Xpert MTB/RIF检测。3)因涂阳中有NTM的可能,可增加TB确诊周期。对于临床疑似肺结核,直接进行Xpert MTB/RIF有助于早期发现TB感染者。