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研究背景:胸外科手术是疼痛程度最高的外科手术方式之一,术后急性疼痛如不能在初始状态下被充分控制,则可能发展为术后慢性疼痛(Chronic post-surgical pain,CPSP)。国内外研究报告的胸外科患者术后半年以上CPSP发生率约40%～50%左右,约40%～60%患者认为CPSP对其日常生活有不同程度的影响。然而CPSP发生率和疼痛程度并不随时间的进展呈现出显著下降的趋势。患者术后3个月时中重度CPSP的患者迁延为长期CPSP的可能性更大,且在术后恢复阶段也经历着更为剧烈的疼痛,但CPSP并未受到应有的重视程度,且临床治疗效果通常也不令人满意。有必要对胸外科患者术后3个月内术后疼痛转归规律进行详细描述,以提高医护工作者对CPSP的重视程度;建立个性化的预测模型,则可为CPSP高风险人群的早期和个性化干预提供依据。第一部分:胸外科患者术后3个月内术后疼痛转归规律的描述和术后3个月时中重度CPSP预测模型的建立。研究目的:(1)描述胸外科患者术后3个月时CPSP的现状;(2)描述胸外科患者术后3个月内术后疼痛的转归规律;(3)分析胸外科患者术后3个月时中重度CPSP的风险因素,并建立相应的预测模型。研究方法:前瞻性随访研究。研究者在2013年6～10月期间,便利选取在北京某三级甲等综合医院胸外科行常规后外侧切口开胸手术(Posterolateral thoracotomy,PLT)和胸腔镜辅助开胸手术(Video assisted thoracic surgery,VATS)的310名成年住院患者。研究者在术前1个工作日通过问卷调查评估患者术前焦虑、抑郁状态(医院焦虑抑郁量表Hospital anxiety and depression scale,HAD)和疼痛灾难化(疼痛灾难化量表Pain catastrophizing scale,PCS)水平。研究者对患者术后第1～7天每日的静息、活动和咳嗽时疼痛程度采用数字评分量表(Numerical rating scale,NRS)进行评估;并在术后第7天或出院日对患者的疼痛描述及疼痛对机体功能的影响(疼痛简明记录表Brief pain inventory,BPI)进行评估。术后2周、1个月、2个月、3个月时通过电话随访评估患者的疼痛程度、疼痛描述及其对机体功能的影响。患者一般人口学资料、术前疼痛史、手术及镇痛相关信息主要通过病历查阅的方式获得。通过统计描述和重复测量的方法分析患者术后疼痛的转归规律;并以多因素Logistic回归分析获得的自变量及回归系数为基础,建立患者术后3个月时中重度CPSP的预测模型,包括预后指数(Prognostic index,PI)和列线图;对PI通过受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristi ccurve,ROC曲线)分析设置最佳的筛查临界值,并通过灵敏度、特异度、正确预测率和相关系数等评价预测模型的预测效果。研究结果:(1)胸外科患者术后3个月时CPSP的现状胸外科患者术后3个月时CPSP发生率约为62.0%,患者对CPSP的描述主要包括:麻木感(76.1%)、疼痛(55.2%)、紧缩感(54.6%)、针刺样(50.3%)、触诱发痛(33.1%)等。报告CPSP的患者中,27.1%患者报告了中重度疼痛程度,21.9%患者认为CPSP对其日常生活的影响为中重度。(2)胸外科患者术后3个月内术后疼痛的转归规律术后3个月时CPSP疼痛发生率和疼痛分级比例趋于稳定;术后3个月时存在中重度疼痛患者的疼痛程度及其对机体功能的影响在术后住院后期和出院后均较术后3个月时无痛患者更高;术后3个月时存在中重度疼痛患者的疼痛程度在1月时开始显著高于术后3个月时轻度疼痛患者,但疼痛机体功能的影响在术后第7天或出院时已出现显著差异;术后3个月时存在中重度疼痛患者的疼痛程度和疼痛对机体功能的影响随时间的进展而下降的趋势并不显著。(3)胸外科患者术后3个月时中重度CPSP的风险因素和预测模型胸外科患者术后3个月时中重度CPSP的风险因素包括年龄、体重指数(Body massindex,BMI)、术前胸背部疼痛史、手术方式(PLT)和术后第1～3天活动时疼痛程度的平均值。胸外科患者术后3个月时中重度CPSP的预后指数:PI=0.036×年龄+0.149×BMI+ 1.213×胸背部疼痛史+ 1.676×手术方式+0.286×术后第1～3天活动时疼痛程度平均值。PI的ROC曲线下面积为0.787,其在最佳临界值(>8.7)时的灵敏度、特异度分别为65.9%和73.5%,正确预测率为72.3%。PI相应的列线图,可以个性化预测每一位患者术后3个月时中重度CPSP发生的概率。患者术后3个月时预测和实际发生中重度CPSP概率的Spearman相关系数为0.929(P=0.003)。第二部分:胸外科患者术后3个月时中重度CPSP预测模型的验证。研究目的:对胸外科患者术后3个月时中重度CPSP的预测模型进行初步验证。研究方法:前瞻性随访研究。在2013年10～12月期间,研究者在相同科室便利选取124名研究对象作为PI的验证人群。患者住院期间资料收集方法和术后3个月时疼痛程度的随访同第一部分。通过ROC曲线分析和相关系数等评价预测模型对患者术后3个月时中重度疼痛的预测效果。研究结果:PI在验证研究对象的ROC曲线下面积为0.772,临界值为8.7时的预测灵敏度和特异度分别为78.9%和75.8%,正确率预测为76.3%。术后3个月时预测和实际发生中重度CPSP概率的Spearman相关系数为0.847(P=0.016)。研究结论(1)胸外科患者术后3个月时CPSP发生率较普遍(约60%),其中约20%以上患者报告了中重度疼痛程度或认为疼痛对日常生活造成了中重度影响。(2)术后急性期疼痛程度越高,患者术后3个月时发生CPSP的可能性越高;术后3个月时发生中重度CPSP的患者在术后经历了更多的痛苦。(3)年龄较大、术前有胸背部疼痛史、超重或肥胖患者、PLT患者是CPSP预防性干预的重点人群;术后第1～3天时急性疼痛控制是CPSP预防的最关键环节。(4)本研究建立的胸外科患者术后3个月时中重度CPSP的风险预测模型的预测效果较好,正确预测率为70%以上,但其筛查有效性仍需要较大样本的前瞻性研究进一步验证。